Нефармакологические подходы к обезболиванию родов

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность чрескожной электронейростимуляции (ЧЭНС) как нефармакологического метода обезболивания родов.

Дизайн. Исследование по типу «случай — контроль».

Материалы и методы. В исследование включены 70 пациенток. Основная группа (I) — 35 женщин, применивших с целью обезболивания срочных родов ЧЭНС. Группа сравнения (II) — 35 рожениц, у которых использована длительная эпидуральная анестезия (ДЭА). Оценка эффективности: выраженность болевого синдрома в родах, частота перехода к ДЭА, степень удовлетворенности женщины. Оценка безопасности: продолжительность родов, частота акушерского травматизма, перинатальные исходы.

Результаты. Интенсивность болевого синдрома на фоне применения ЧЭНС снизилась у 7 (21,9%) рожениц, стабилизировалась на приемлемой интенсивности у 11 (34,4%) женщин, а у 14 (43,76%) рожениц значительно усилилась. В терапии 18 (56,3%) женщин I группы успешно использовали только аппарат mamaTENS для обезболивания родов, роды 14 (43,7%) рожениц потребовали ДЭА. «Очень удовлетворены» обезболиванием 11 (34,3%) рожениц I группы и 23 (65,7%) пациентки II группы (р=0,011); «не совсем удовлетворены» 6 (18,8%) и 1 (2,9%) женщина в I и II группах соответственно (р = 0,033).

Несмотря на отсутствие достоверных отличий в продолжительности родов у пациенток исследуемых групп, анализ показал наметившуюся тенденцию к укорочению продолжительности родов у пациенток I группы, применявших mamaTENS, в сравнении с пациентками I группы, использовавшими ДЭА, — 280,3 ± 138,8 мин и 462,3 ± 148,3 мин соответственно (р = 0,377).

Не обнаружено достоверной разницы в следующих показателях: акушерский травматизм — 13 (40,6%) и 18 (51,4%) (р = 0,366), оценка новорожденного по шкале Апгар на 1-й — 7,6 ± 1,5 и 7,7 ± 0,7 (р = 0,952) и на 5-й минуте жизни — 8,74 ± 1,64 и 8,82 ± 0,77 баллов соответственно (p = 0,955).

Заключение. ЧЭНС может значимо облегчить боль во время родов. Не обнаружено влияния ЧЭНС на акушерские и перинатальные исходы. Дальнейшие исследования в этом направлении представляются очень перспективными.

Ключевые слова: «демедикализация» родов, mamaTENS, короткоимпульсная электроаналгезия, обезболивание родов, физические методы обезболивания, чрескожная электроаналгезия

Марочко Т.Ю., Артымук Н.В. Нефармакологические подходы к обезболиванию родов // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. 2019. № 2 (33). URL: http://journal.gynecology.school/statyi/nefarmakologicheskie-podhody (дата обращения: дд.мм.гггг).

Родовая боль, по мнению женщин, считается одной из самых сильных [1]. Исследования с использованием визуальной аналоговой шкалы показывают, что каждая пятая пациентка характеризует боль в родах как «невыносимую» [2].

В настоящее время достижения в области медицины обеспечили возможность безопасного и эффективного обезболивания родов как немедикаментозными, так и медикаментозными методами.

Методы нефармакологического обезболивания неинвазивны и безопасны для матери и плода, их использование снижает необходимость проведения эпидуральной аналгезии и повышает степень удовлетворенности женщины [3].

Среди немедикаментозных методов обезболивания особого внимания заслуживает ЧЭНС, или короткоимпульсная электроаналгезия. Воздействие на кожные рецепторы низкочастотным импульсным током инактивирует болевую импульсацию из патологического очага и способствует выделению эндорфинов. При проведении обезболивания две пары электродов размещают на уровнях Th_X–L_I и S_II–S_IV, которые получают ноцицептивную информацию от матки и шейки матки.

Результаты проведенных исследований показывают вариабельную эффективность ЧЭНС — от значительной до ограниченной, что может быть связано с индивидуальным восприятием боли [4, 5].

В то же время удовлетворенность женщин, использовавших ЧЭНС, крайне высока — до 96%, причем 87,5% рожениц хотели бы использовать этот метод в последующих родах. Негативного влияния ЧЭНС на акушерские и перинатальные исходы не зарегистрировано [5, 6].

Принимая во внимание данные о безопасности методики ЧЭНС, ее неинвазивность, возможность роженицы самой контролировать боль и, в случае необходимости, перейти к медикаментозному обезболиванию, высокую степень удовлетворенности пациенток при ее использовании, применение ЧЭНС в родах считается обоснованным.

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность ЧЭНС как нефармакологического метода обезболивания родов.

Материалы и методы. Исследование проведено на базе ГАУЗ КО «Областной клинический перинатальный центр имени Л. А. Решетовой» в 2018 г. Исследование соответствовало этическим стандартам Комитета по этике и доказательности медицинских научных исследований ФГБОУ ВО Кемеровского государственного медицинского университета (КемГМУ). Все пациентки дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Критериями включения в исследование являлись: доношенная одноплодная беременность, отсутствие противопоказаний для родов через естественные родовые пути, информированное согласие пациентки на участие в исследовании.

Критериями невключения являлись: показания к плановому кесареву сечению, высокий риск экстренного кесарева сечения в родах (прогнозируемое клиническое несоответствие), медицинские показания для проведения обезболивания родов методом длительной эпидуральной анестезии (ДЭА), отказ от участия в исследовании.

Критериями исключения являлись: возникшие показания к экстренному кесареву сечению, дискоординация родовой деятельности, требующая применения ДЭА, отказ от участия в исследовании.

В исследование были включены 70 пациенток. Основную группу (I) составили 35 женщин, которым с целью обезболивания срочных родов применена ЧЭНС. Использован аппарат для ЧЭНС mamaTENS производства компании TensCare Ltd. (Великобритания). Во II группу (сравнения) включены 35 рожениц, у которых в первом периоде родов использована ДЭА.

Эффективность ЧЭНС как нефармакологического метода обезболивания родов оценивалась на основании степени выраженности болевого синдрома в родах, частоты необходимости перехода к ДЭА и степени удовлетворенности женщины обезболиванием. Выраженность болевого синдрома определялась с помощью визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ): пациентка проводила самооценку боли каждый час после начала регулярной родовой деятельности. Для определения степени удовлетворенности женщины использован опросник, в котором пациентке предлагалось оценить результат обезболивания родов как «очень удовлетворена», «удовлетворена», «не совсем удовлетворена», «неудовлетворена».

Оценка безопасности метода ЧЭНС включала сравнение в исследуемых группах следующих параметров: продолжительность родов, частота акушерского травматизма и перинатальные исходы.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с применением пакета прикладных программ StatSoft Statistica 6.1, лицензионное соглашение BXXR006D092218FAN11, с определением средней арифметической величины (М), ошибки средней величины (m) и относительных (%) величин, t-критерия Стьюдента.

Средний возраст пациенток составил 31,2 ± 4,9 года и 27,8 ± 5,3 года соответственно в I и II группах (p = 0,672). Социальный «портрет» женщин исследуемых групп не имел достоверных отличий (рис. 1).

Рисунок 1

Большинство женщин были повторнобеременными — в I группе 26 (74,3%), во II группе — 20 (57,1%) (р = 0,134) без отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза.

Высокий паритет имели 5 (14,3%) женщин основной группы и 2 (5,7%) в группе сравнения (р = 0,264). Разрывы мягких тканей родового канала в предшествующих родах зарегистрированы у 7 (20%) пациенток I группы и у 5 (14,2%) женщин II группы (р = 0,504).

Большинство женщин исследуемых групп являлись носителями хронических инфекций — 27 (77,2%) и 23 (65,7%) соответственно (р = 0,308).

У всех обследованных женщин беременность наступила спонтанно. Из осложнений гестации наиболее часто зарегистрирована угроза прерывания — в 14 (40%) и 13 (37,1%) случаях в I и II группах соответственно (p = 0,796). Реже наблюдались задержка внутриутробного развития — 8 (22,8%) и 3 (8,5%) (р = 0,101) и преэклампсия — 5 (14,3%) и 4 (11,4%) (р = 0,704). Следует отметить, что почти половина женщин во время беременности перенесли инфекционно-воспалительные заболевания — 16 (45,7%) пациенток I группы и 14 (40%) женщин II группы (р = 0,612).

Большая часть беременных I группы — 19 (54,3%) — были госпитализированы до родов, во II группе дородовая госпитализация проводилась достоверно реже — у 5 (14,2%) женщин (р = 0,0004).

Частота индукции родов в исследуемых группах не отличалась — 4 (11,4%) и 6 (17,1%) соответственно (р = 0,769).

Большинство женщин предпочли роды без поддержки партнера — 33 (94,3%) и 29 (82,8%) соответственно (р = 0,149).

Результаты

При развитии регулярной родовой деятельности пациентки обеих групп проводили самооценку боли каждый час.

При уровне интенсивности болевого синдрома в 3,6 ± 1,3 балла (согласно ВАШ) пациентки I группы начинали использование mamaTENS. В дальнейшем, на фоне применения ЧЭНС, каждая пятая роженица отмечала снижение боли, а каждая третья — стабилизацию ощущений (рис. 2).

Рисунок 2. Изменения интенсивности болевого синдрома

Таким образом, 18 (56,3%) женщин I группы успешно использовали только mamaTENS для обезболивания родов и лишь роды 14 (43,7%) рожениц потребовали ДЭА.

Интенсивность болевого синдрома, при котором требовалась ДЭА, у женщин исследуемых групп была сопоставимой — 8,2 ± 0,7 балла у пациенток I группы и 8,4 ± 0,7 балла — II группы (р = 0,840). Перед ДЭА раскрытие шейки матки также было одинаковым и составило 3,7 ± 0,6 см и 3,9 ± 0,7 см у женщин I и II групп соответственно (р = 0,829).

Средняя доза анестетика, используемая для обезболивания родов, не имела достоверной разницы — 79,28 ± 44,79 мл и 75,71 ± 71,08 мл в I и II группах соответственно (р = 0,966).

У 3 (8,6%) пациенток I группы возникли к экстренному кесареву сечению в связи с возникшей дискоординацией родовой деятельности, не подающейся медикаментозной коррекции, что послужило поводом для исключения из исследования. Все пациентки группы сравнения завершили роды через естественные родовые пути.

Степень общей удовлетворенности женщин исследуемых групп обезболиванием родов была сопоставимой, однако «очень удовлетворенных» рожениц было достоверно больше в группе, использовавшей ДЭА, а «не совсем удовлетворенных» — больше в группе, использовавшей mamaTENS (рис. 3).

Рисунок 3. Степень удовлетворенности рожениц обезболиванием

Продолжительность родов (в том числе по периодам) не имела достоверных отличий (табл. 1).

Таблица 1. Продолжительность родов у женщин исследуемых групп

В то же время полученные данные показали наметившуюся тенденцию к укорочению общей продолжительности родов у пациенток I группы, применявших mamaTENS, в сравнении с пациентками I группы, использовавшими ДЭА, — 280,3 ± 138,8 мин и 462,3 ± 148,3 мин соответственно (р = 0,377).

Разрывы мягких тканей родовых путей произошли у 13 (40,6%) женщин I группы и у 18 (51,4%) женщин II группы (р = 0,366).

Общая кровопотеря в родах составила 245,7 ± 107,8 мл у родильниц I группы и 214,28 ± 54,21 у родильниц II группы (p = 0,795).

Большинство детей родились в удовлетворительном состоянии — 25 (78,1%) новорожденных I группы и 21 (60%) ребенок во II группе (р = 0,112). В состоянии легкой асфиксии — 7 (21,9%) и 13 (37,2%) новорожденных (p = 0,150), в состоянии асфиксии средней тяжести — в 1 (2,8%) случае во II группе.

Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте жизни в исследуемых группах также не отличалась — 8,74 ± 1,64 и 8,82 ± 0,77 балла (p = 0,955).

Обсуждение

В исследовании приняли участие повторнородящие женщины с достаточно высоким социально-экономическим статусом, не желающие использовать партнерскую поддержку в родах. Медицинских показаний для применения фармакологических методов обезболивания в родах у исследуемых пациенток не было.

Полученные результаты показали, что mamaTENS может обеспечить значимое облегчение боли во время родов. Большинство (56,3%) пациенток I группы успешно использовали только ЧЭНС для обезболивания родов.

Лишь 43,7% пациенткам, использовавшим mamaTENS, потребовалось в дальнейшем фармакологическое обезболивание. Об отсроченном применении медикаментозной аналгезии у пациенток, использовавших ЧЭНС, указали и L.S. Santana и соавт. [4]. Полученные нами данные об отсутствии влияния ЧЭНС на среднюю дозу анестетика, используемую для ДЭА (р = 0,966), согласуются с результатами ранее проведенных исследований [5, 7].

Выраженность болевого синдрома, при котором пациентки желали получить ДЭА, и степень раскрытия шейки матки при этом в исследуемых группах не отличались (р = 0,840 и р = 0,829 соответственно).

Каждая третья (34,3%) пациентка была «очень удовлетворена», а 46,9% женщин были «удовлетворены» предложенным методом обезболивания. Высокие показатели удовлетворенности отмечают и другие исследователи [3].

Несмотря на отсутствие достоверных различий в общей продолжительности родов в исследуемых группах, выявлена тенденция к укорочению продолжительности родов у пациенток, применявших ЧЭНС — 280,3 ± 138,8 мин, по сравнению с пациентками, использовавшими ДЭА, — 462,3 ± 148,3 мин (р = 0,377).

Данные об отсутствии влияния ЧЭНС на такие показатели, как длительность безводного периода (p = 0,950), частота разрывов мягких тканей родовых путей (р = 0,366), кровопотеря в родах (p = 0,795), состояние новорожденного по шкале Апгар на 1-й (р = 0,952) и 5-й минуте (р = 0,955) жизни согласуется с имеющимися данными литературы [5, 7].

Однако ЧЭНС не следует рассматривать как полную альтернативу эффективной эпидуральной аналгезии. Не совсем удовлетворенных предложенным методом обезболивания женщин в основной группе было достоверно больше, чем в группе сравнения (р = 0,033). Между тем, если роженица не хочет прибегать к эпидуральной аналгезии или имеет противопоказания к ней, использование аппарата mamaTENS может быть безопасным методом обезболивания родов наряду с партнерской поддержкой.

Заключение

Полученные результаты показали хорошую эффективность ЧЭНС для обезболивания родов. Отрицательного влияния на течение родов и перинатальные исходы не зарегистрировано. Дальнейшие исследования в этом направлении представляются очень перспективными.

1. Упрямова Е. Ю., Краснопольский В. И., Шифман Е. М. Механизмы реализации болевого синдрома в родах. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017; 17(3): 15–20. [Upryamova E. Yu., Krasnopol'skii V. I., Shifman E. M. Mekhanizmy realizatsii bolevogo sindroma v rodakh. Rossiiskii vestnik akushera-ginekologa. 2017; 17(3): 15–20. (in Russian)]
2. Solek-Pastuszka J., Zagrodnik-Ulan E., Bohatyrewicz R., Celewicz Z. Remifentanil for labour pain relief. Anaesthesiol Intensive Ther. 2015; 47(1): 82.
3. Chaillet N., Belaid L., Crochetière C., Roy L., Gagné G.P., Moutquin J. M., Rossignol M., Dugas M., Wassef M., Bonapace J. Nonpharmacologic approaches for pain management during labor compared with usual care: a meta-analysis. 2014; 41(2): 122–37. doi: 10.1111/birt.12103. Epub 2014 Apr 25.
4. Santana L. S., Gallo R. B., Ferreira C. H., Duarte G., Quintana S. M., Marcolin A. C. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) reduces pain and postpones the need for pharmacological analgesia during labour: a randomised trial. J Physiother. 2016; 62(1): 29–34.
5. Francis R. TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) for labour pain. Pract Midwife. 2012; 15(5): 20–3.
6. Марочко Т. Ю., Артымук Н. В., Павловская Д. В., Кончевская Л. Г., Сапожкова Т. А., Просветов М. С., Зеленцова О. Д., Чванова Е. А. Эффективность чрескожной электронейростимуляции в обезболивании родов. Фундаментальная и клиническая медицина. 2018; 3(3): 45–52. [Marochko T. Yu., Artymuk N. V., Pavlovskaya D. V., Konchevskaya L. G., Sapozhkova T. A., Prosvetov M. S., Zelentsova O. D., Chvanova E. A. Effektivnost' transkutannoi elektroneirostimulyatsii v obezbolivanii rodov. Fundamental'naya i klinicheskaya meditsina. 2018; 3(3): 45–52. (in Russian)]
7. Tsen L. C., Thomas J., Segal S., Datta S., Bader A. M. Transcutaneous electrical nerve stimulation does not augment epidural labor analgesia. J Clin Anesth. 2001; 13(8): 571–5.