Цель исследования. Изучить состояние здоровья новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ).
Дизайн: ретроспективное исследование по типу «случай — контроль».
Материалы и методы. В исследование включены 100 новорожденных, рожденных в ГБУЗ КО «Областной клинический перинатальный центр имени Л.А. Решетовой» за 2014–2015 гг. I группу (основную) составили 50 новорожденных с ЭНМТ, II группу (сравнения) — 50 новорожденных с нормальной массой тела.
Результаты. Новорожденные I группы значительно чаще новорожденных II группы страдали гипоксическим поражением головного мозга (ГПГМ) разной степени (88%), анемией различной степени (34%), внутриутробной инфекцией (ВУИ) с поражением ЦНС (менингоэнцефалит) (10%), также встречались такие патологии, как мошоночная грыжа, врожденный гепатит, транзиторный гипотиреоз, внутриутробная гидроцефалия, конъюгационная желтуха, бронхолегочная дисплазия легких. Кроме того, часто (68%) новорожденные с ЭНМТ имели ВПР, среди которых в половине случаев регистрировались пороки сердца.
Заключение. Состояние здоровья новорожденных с ЭНМТ характеризуют высокая частота асфиксии, первичной пневмонии, анемии, пороков развития и потребности в респираторной поддержке по причине респираторного дистресс-синдрома.
Ключевые слова: врожденные пороки развития, сверхранние преждевременные роды, экстремально низкая масса тела новорожденного
Черняева В.И., Зотова О.А., Лебедева А.В. Исходы для плода при сверхранних преждевременных родах // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. 2019. № 2 (33). URL: https://journal.gynecology.school/statyi/ocenka-sostojanija-zdorovja-novorozhdennyh-s-jekstremalno-nizkoj-massoj-tela/ (дата обращения: дд.мм.гггг).
Черняева Валентина Ивановна — к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России. 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а. E-mail: 738731@mail.ru
Зотова Ольга Александровна — к. м. н., врач акушер-гинеколог ГАУЗ КО «Областной клинический перинатальный центр имени Л.А. Решетовой». 650000, г. Кемерово, Октябрьский пр-т, д. 22а, к. 11. E-mail: olga-tulpan@rambler.ru
Лебедева Анастасия Владимировна — врач акушер-гинеколог акушерского гинекологического отделения ГБУЗ КО «Кемеровский клинический консультативно-диагностический центр», Поликлиника № 2. 650000, г. Кемерово, Октябрьский пр-т, д. 53/1. E-mail: lebedeva-alkova@yandex.ru
За последние 40 лет в мире не снизилось число преждевременных родов. Их частота — около 10% — остается стабильной во всех странах, несмотря на широкое внедрение β-адреномиметиков, применение швов на шейку матки, серкляжа шейки матки и разгрузочных акушерских пессариев. Более того, неизменно и число ранних и сверхранних преждевременных родов (22–28 недель). На фоне реального снижения ранней неонатальной смертности (это несомненная заслуга неонатальной медицины!) мир до сих пор не может справиться с двумя основными проблемами — мертворождаемостью и преждевременными родами. Если первая напрямую связана с отсутствием достоверных методов оценки состояния плода и способов прогнозирования антенатального неблагополучия, то проблема преждевременных родов имеет гораздо более широкий диапазон непознанного. Кроме того, далеко не всюду применяют рекомендации Минздрава по предотвращению перинатальной смертности при преждевременных родах: интранатальное продолжение антенатально начатого токолиза, обезболивание преждевременных родов регионарной анестезией, тепловую цепочку, извлечение при кесаревом сечении ребенка в плодном пузыре. Увы, обследование «аппаратных» недоношенных детей свидетельствует о недостаточной профилактике дистресс-синдрома кортикостероидами и зачастую об отсутствии даже попыток профилактики быстрых и стремительных родов. Все это можно отнести к организационным и профессиональным недочетам [1].
В то же время четко сформулирован мировой вывод — при ЭНМТ оперативное родоразрешение не гарантирует лучших исходов для младенцев. Гораздо важнее метода родоразрешения два фактора — в каком состоянии плод «подошел» к родам и каковы возможности по выхаживанию недоношенного в конкретном учреждении родовспоможения [2]. В одном из исследований (https://cyberleninka.ru/article/v/ishody-sverhrannih-prezhdevremennyh-rodov) отмечено, что показатели выживаемости детей с ЭНМТ увеличивались в сроке беременности 26–27 недель + 6 дней. При этом абдоминальный способ родоразрешения обеспечил 100% выживаемость новорожденных. Проведенный анализ, кроме того, показал, что преобладание инфекционных заболеваний в соматическом и гинекологическом анамнезе, частое выявление бактериального и кандидозного вагинита при бактериальном посеве отделяемого цервикального канала, гнойного хориамнионита при гистологическом исследовании последа могут свидетельствовать о преобладании инфекционной причины недонашивания в сроке 22–28 недель беременности [3].
Отсроченное пережатие пуповины у новорожденных, родившихся преждевременно, связано с меньшей потребностью в переливании эритроцитов, более высокими уровнями гемоглобина и гематокрита, а также снижением риска внутрижелудочковых кровоизлияний и некротизирующего энтероколита [4].
На долю недоношенных детей приходится до 70% ранней неонатальной смертности и до 65–75% детской смертности [5, 6]. Перинатальная смертность при преждевременных родах составляет около 10 случаев на 1000 родившихся, а 70% потерь приходится именно на новорожденных с массой тела в диапазоне от 500 до 1000 г [7]. Мертворождаемость при преждевременных родах в 8–13 раз выше, чем при родах в срок. В структуре причин перинатальной смертности значимую долю (19–24%) составляют врожденные аномалии [7]. В европейских странах только 2% новорожденных имеют те или иные врожденные пороки развития (ВПР). В мире, согласно данным ВОЗ, около 3%, или один ребенок из 33, имеют ВПР.
В России статистика не отличается от общемировой: частота ВПР составляет примерно 3%. За 13 лет, начиная с 2000 г., частота ВПР и хромосомных аномалий в России выросла почти вдвое — на 75,5%. Наиболее тяжелыми ВПР для ребенка, его семьи и общества считают дефекты развития нервной трубки, синдром Дауна и пороки сердца, последние являются наиболее часто распространенными [8].
Коэффициент младенческой смертности снизился в 2013 г. с 8,6 до 8,2‰, а к середине 2014 г. — до 7,5‰. С 2014 г. при оценке состояния здоровья новорожденных отмечен факт, что специалистам оказалось особенно важным, чтобы недоношенный младенец не только выжил, но и в максимальной степени избежал инвалидности [2].
Что касается отдаленных последствий для здоровья ребенка, рожденных с ЭНМТ, по данным различных авторов, инвалидность с детства по причине только неврологических отклонений, таких как, например, детский церебральный паралич (ДЦП), слепота, глухота, умственная отсталость, достигает 32% [2].
До 50% детей с ДЦП в анамнезе имеют тяжелую недоношенность, 17% людей с тяжелыми зрительными нарушениями родились с массой тела до 1500 г [9].
Прогноз качества жизни детей, рожденных с очень низкой массой тела (от 1000 до 1499 г) или ЭНМТ (999 г или менее), неутешителен: здоровыми из них вырастают не более 10–25%. Снижение уровня младенческой смертности сегодня приводит к повышению частоты детской заболеваемости и инвалидности [2].
Цель исследования: Изучить состояние здоровья новорожденных с ЭНМТ.
Дизайн: ретроспективное исследование по типу «случай — контроль».
Материалы и методы. В исследование включены 100 новорожденных, родоразрешенных в ГБУЗ КО ««Областной клинический перинатальный центр имени Л.А. Решетовой» за период 2014–2015 гг. I группу (основную) составили 50 новорожденных с ЭНМТ, II группу (сравнения) — 50 новорожденных с нормальной массой тела.
Критерии включения в I группу: сверхранние преждевременные роды (ПР) (срок беременности от 22 до 28 недель), масса тела новорожденного от 500 до 1000 г; критерии исключения из I группы: срочные роды, масса тела новорожденного более 2500 г.
Критерии включения во II группу: срочные роды, масса тела новорожденного более 2500 г; критерии исключения из II группы: масса тела новорожденного менее 2500 г, ПР.
Исследование осуществлялось согласно этическим стандартам в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта» с поправками 2013 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава России № 266 от 19.06.2003 г. с обязательным информированным согласием исследуемых.
Изучены данные анамнеза, особенности течения беременности, исходы родов и состояние здоровья новорожденных за период 2014–2015 гг.
Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета прикладных программ StatSoft Statistica 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006D092218FAN11), а также Microsoft Office Excel 2003 (лицензионное соглашение 74017-640-0000106-57177). Характер распределения данных оценивали с помощью критерия Шапиро — Уилка. В зависимости от вида распределения признака применялись различные алгоритмы статистического анализа. Для представления качественных признаков использовали относительные показатели (доли, %). По каждому признаку в сравниваемых группах определяли среднюю арифметическую величину (М), ошибку (m). Проверку гипотезы о равенстве генеральных средних в двух сравниваемых группах проводили с помощью U-критерия Манна — Уитни для независимых выборок. Сравнение полученных результатов между группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента, анализа таблиц сопряженности (χ{\displaystyle \chi ^{2}}). Нулевую гипотезу отвергали при р ˂ 0,05.
Результаты и обсуждение
Особенности состояния здоровья новорожденных после сверхранних ПР представлены в таблице 1.
Таблица 1. Особенности состояния здоровья новорожденных после сверхранних преждевременных родов
Показатель | I группа, n = 50 | II группа, n = 50 | p |
Гипоксическое поражение головного мозга, n (%) | 44 (88) | 31 (62) | 0,285 |
Первичная пневмония, n (%) | 44 (88) | 0 | ˂ 0,000 |
Анемия, n (%) | 17 (34) | 0 | 0,000 |
Киста головного мозга, n (%) | 3 (6) | 0 | 0,243 |
Внутриутробная инфекция с поражением ЦНС (менингоэнцефалит), n (%) | 5 (10) | 0 | 0,057 |
Мошоночная грыжа, n (%) | 2 (4) | 0 | 0,495 |
Врожденный гепатит, n (%) | 2 (4) | 0 | 0,495 |
Транзиторный гипотиреоз, n (%) | 2 (4) | 0 | 0,495 |
Внутриутробная гидроцефалия, n (%) | 1 (2) | 0 | 0,507 |
Конъюгационная желтуха, n (%) | 1 (2) | 4 | 0,504 |
Бронхолегочная дисплазия, n (%) | 21 (42) | 0 | 0,000 |
Исходы для новорожденных при сверхранних преждевременных родов отражены в таблице 2.
Таблица 2. Исходы для новорожденных при сверхранних преждевременных родах
Показатель | I группа, n = 50 | II группа, n = 50 | p |
Оценка по шкале Апгар, M ± m | |||
на 1-й минуте | 5,20 ± 0,28 | 7,76 ± 0,40 | < 0,0001 |
на 5-й минуте | 6,54 ± 0,23 | 8,98 ± 0,15 | < 0,0001 |
Частота асфиксии, % | |||
Тяжелая | 42 | 0 | < 0,0001 |
Умеренная | 58 | 2 | < 0,0001 |
Частота ВПР, % | 68 | 0 | < 0,0001 |
Средний вес (г), M ± m | 879,5 ± 31,11 | 3465,8 ± 161,03 | < 0,0001 |
Средний рост (см), M ± m | 32,58 ± 0,66 | 52,22 ± 0,79 | < 0,0001 |
ИВЛ, % | 76 | 0 | < 0,0001 |
Продолжительность ИВЛ, дни, M ± m | 12,13 ± 5,27 | 0 | < 0,0001 |
Длительность лечения в отделении реанимации новорожденных, дни, M ± m | 27,14 ± 7,71 | 0 | < 0,0001 |
Среднее пребывание в ОПЦ, дни, M ± m | 61,34 ± 7,71 | 5,16 ± 0,48 | < 0,0001 |
Примечание. ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ОПЦ — областной перинатальный центр
Новорожденные с ЭНМТ закономерно имели меньшие параметрические показатели (рост, вес), большую частоту асфиксии и, как правило, нуждались в респираторной поддержке продолжительностью в среднем 12 сут.
Следует обратить внимание, что 34 (68%) новорожденных группы наблюдения имели ВПР. Разновидности пороков представлены на рисунке 1.
Рисунок 1. Частота врожденных пороков развития при сверхранних родах
Согласно проведенному исследованию, среди пороков мочеполовой системы пиелоэктазия почки встретилась в 10% случаев, подковообразная почка и атрезия тонкой и толстой кишки — в 4% случаев. Всем новорожденным было проведено оперативное лечение в объеме удаления части толстого и тонкого кишечника в конгломерате, формирования анастомоза конец в бок, ревизии лапаростомы.
Из всех пороков сердечно-сосудистой системы 80% (20) составила аномальная хорда левого желудочка, 12% (3) — функционирующий открытый артериальный проток, 4% (1) — врожденный кардит и 4% (1) — аортолегочная коллатераль.
Большое количество пороков развития, вероятно, связано с недостаточным наблюдением за беременной, неполным обследованием, отказом от прерывания беременности, низким социальным статусом женщин, наследственной патологией, неблагоприятной экологической обстановкой. Результатом этого являются преждевременные роды и рождение недоношенных детей.
Заключение. Результаты проведенного исследования показали, что прогноз жизни детей, рожденных с ЭНМТ, широко варьирует, возможны как глубокая инвалидность, так и отсутствие какой-либо значимой патологии. Таким детям требуются тщательное наблюдение, лечение и реабилитация.
Новорожденные с ЭНМТ характеризуются высокой частотой асфиксии, высокой частотой врожденных пороков развития, а также длительной потребностью в респираторной поддержке.
Следующая статья
Около 70% неонатальных потерь и осложнений связаны с преждевременными родами (ПР), которые служат ос...