Оценка состояния здоровья новорожденных с экстремально низкой массой тела

Женское здоровье и репродукция № 2 (33), 2019. Беременность и роды высокого риска: профилактика акушерских и перинатальных осложнений

Черняева Валентина Ивановна — к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России. 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а. E-mail: 738731@mail.ru

Зотова Ольга Александровна — к. м. н., врач акушер-гинеколог ГАУЗ КО «Областной клинический перинатальный центр имени Л.А. Решетовой». 650000, г. Кемерово, Октябрьский пр-т, д. 22а, к. 11. E-mail: olga-tulpan@rambler.ru

Лебедева Анастасия Владимировна — врач акушер-гинеколог акушерского гинекологического отделения ГБУЗ КО «Кемеровский клинический консультативно-диагностический центр», Поликлиника № 2. 650000, г. Кемерово, Октябрьский пр-т, д. 53/1. E-mail: lebedeva-alkova@yandex.ru

Цель исследования. Изучить состояние здоровья новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ).

Дизайн: ретроспективное исследование по типу «случай — контроль».

Материалы и методы. В исследование включены 100 новорожденных, рожденных в ГБУЗ КО «Областной клинический перинатальный центр имени Л.А. Решетовой» за 2014–2015 гг. I группу (основную) составили 50 новорожденных с ЭНМТ, II группу (сравнения) — 50 новорожденных с нормальной массой тела.

Результаты. Новорожденные I группы значительно чаще новорожденных II группы страдали гипоксическим поражением головного мозга (ГПГМ) разной степени (88%), анемией различной степени (34%), внутриутробной инфекцией (ВУИ) с поражением ЦНС (менингоэнцефалит) (10%), также встречались такие патологии, как мошоночная грыжа, врожденный гепатит, транзиторный гипотиреоз, внутриутробная гидроцефалия, конъюгационная желтуха, бронхолегочная дисплазия легких. Кроме того, часто (68%) новорожденные с ЭНМТ имели ВПР, среди которых в половине случаев регистрировались пороки сердца.

Заключение. Состояние здоровья новорожденных с ЭНМТ характеризуют высокая частота асфиксии, первичной пневмонии, анемии, пороков развития и потребности в респираторной поддержке по причине респираторного дистресс-синдрома.

За последние 40 лет в мире не снизилось число преждевременных родов. Их частота — около 10% — остается стабильной во всех странах, несмотря на широкое внедрение β-адреномиметиков, применение швов на шейку матки, серкляжа шейки матки и разгрузочных акушерских пессариев. Более того, неизменно и число ранних и сверхранних преждевременных родов (22–28 недель). На фоне реального снижения ранней неонатальной смертности (это несомненная заслуга неонатальной медицины!) мир до сих пор не может справиться с двумя основными проблемами — мертворождаемостью и преждевременными родами. Если первая напрямую связана с отсутствием достоверных методов оценки состояния плода и способов прогнозирования антенатального неблагополучия, то проблема преждевременных родов имеет гораздо более широкий диапазон непознанного. Кроме того, далеко не всюду применяют рекомендации Минздрава по предотвращению перинатальной смертности при преждевременных родах: интранатальное продолжение антенатально начатого токолиза, обезболивание преждевременных родов регионарной анестезией, тепловую цепочку, извлечение при кесаревом сечении ребенка в плодном пузыре. Увы, обследование «аппаратных» недоношенных детей свидетельствует о недостаточной профилактике дистресс-синдрома кортикостероидами и зачастую об отсутствии даже попыток профилактики быстрых и стремительных родов. Все это можно отнести к организационным и профессиональным недочетам [1].

В то же время четко сформулирован мировой вывод — при ЭНМТ оперативное родоразрешение не гарантирует лучших исходов для младенцев. Гораздо важнее метода родоразрешения два фактора — в каком состоянии плод «подошел» к родам и каковы возможности по выхаживанию недоношенного в конкретном учреждении родовспоможения [2]. В одном из исследований (https://cyberleninka.ru/article/v/ishody-sverhrannih-prezhdevremennyh-rodov) отмечено, что показатели выживаемости детей с ЭНМТ увеличивались в сроке беременности 26–27 недель + 6 дней. При этом абдоминальный способ родоразрешения обеспечил 100% выживаемость новорожденных. Проведенный анализ, кроме того, показал, что преобладание инфекционных заболеваний в соматическом и гинекологическом анамнезе, частое выявление бактериального и кандидозного вагинита при бактериальном посеве отделяемого цервикального канала, гнойного хориамнионита при гистологическом исследовании последа могут свидетельствовать о преобладании инфекционной причины недонашивания в сроке 22–28 недель беременности [3].

Отсроченное пережатие пуповины у новорожденных, родившихся преждевременно, связано с меньшей потребностью в переливании эритроцитов, более высокими уровнями гемоглобина и гематокрита, а также снижением риска внутрижелудочковых кровоизлияний и некротизирующего энтероколита [4].

На долю недоношенных детей приходится до 70% ранней неонатальной смертности и до 65–75% детской смертности [5, 6]. Перинатальная смертность при преждевременных родах составляет около 10 случаев на 1000 родившихся, а 70% потерь приходится именно на новорожденных с массой тела в диапазоне от 500 до 1000 г [7]. Мертворождаемость при преждевременных родах в 8–13 раз выше, чем при родах в срок. В структуре причин перинатальной смертности значимую долю (19–24%) составляют врожденные аномалии [7]. В европейских странах только 2% новорожденных имеют те или иные врожденные пороки развития (ВПР). В мире, согласно данным ВОЗ, около 3%, или один ребенок из 33, имеют ВПР.

В России статистика не отличается от общемировой: частота ВПР составляет примерно 3%. За 13 лет, начиная с 2000 г., частота ВПР и хромосомных аномалий в России выросла почти вдвое — на 75,5%. Наиболее тяжелыми ВПР для ребенка, его семьи и общества считают дефекты развития нервной трубки, синдром Дауна и пороки сердца, последние являются наиболее часто распространенными [8].

Коэффициент младенческой смертности снизился в 2013 г. с 8,6 до 8,2‰, а к середине 2014 г. — до 7,5‰. С 2014 г. при оценке состояния здоровья новорожденных отмечен факт, что специалистам оказалось особенно важным, чтобы недоношенный младенец не только выжил, но и в максимальной степени избежал инвалидности [2].

Что касается отдаленных последствий для здоровья ребенка, рожденных с ЭНМТ, по данным различных авторов, инвалидность с детства по причине только неврологических отклонений, таких как, например, детский церебральный паралич (ДЦП), слепота, глухота, умственная отсталость, достигает 32% [2].

До 50% детей с ДЦП в анамнезе имеют тяжелую недоношенность, 17% людей с тяжелыми зрительными нарушениями родились с массой тела до 1500 г [9].

Прогноз качества жизни детей, рожденных с очень низкой массой тела (от 1000 до 1499 г) или ЭНМТ (999 г или менее), неутешителен: здоровыми из них вырастают не более 10–25%. Снижение уровня младенческой смертности сегодня приводит к повышению частоты детской заболеваемости и инвалидности [2].

Цель исследования: Изучить состояние здоровья новорожденных с ЭНМТ.

Дизайн: ретроспективное исследование по типу «случай — контроль».

Материалы и методы. В исследование включены 100 новорожденных, родоразрешенных в ГБУЗ КО ««Областной клинический перинатальный центр имени Л.А. Решетовой» за период 2014–2015 гг. I группу (основную) составили 50 новорожденных с ЭНМТ, II группу (сравнения) — 50 новорожденных с нормальной массой тела.

Критерии включения в I группу: сверхранние преждевременные роды (ПР) (срок беременности от 22 до 28 недель), масса тела новорожденного от 500 до 1000 г; критерии исключения из I группы: срочные роды, масса тела новорожденного более 2500 г.

Критерии включения во II группу: срочные роды, масса тела новорожденного более 2500 г; критерии исключения из II группы: масса тела новорожденного менее 2500 г, ПР.

Исследование осуществлялось согласно этическим стандартам в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта» с поправками 2013 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава России № 266 от 19.06.2003 г. с обязательным информированным согласием исследуемых.

Изучены данные анамнеза, особенности течения беременности, исходы родов и состояние здоровья новорожденных за период 2014–2015 гг.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета прикладных программ StatSoft Statistica 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006D092218FAN11), а также Microsoft Office Excel 2003 (лицензионное соглашение 74017-640-0000106-57177). Характер распределения данных оценивали с помощью критерия Шапиро — Уилка. В зависимости от вида распределения признака применялись различные алгоритмы статистического анализа. Для представления качественных признаков использовали относительные показатели (доли, %). По каждому признаку в сравниваемых группах определяли среднюю арифметическую величину (М), ошибку (m). Проверку гипотезы о равенстве генеральных средних в двух сравниваемых группах проводили с помощью U-критерия Манна — Уитни для независимых выборок. Сравнение полученных результатов между группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента, анализа таблиц сопряженности (χ{\displaystyle \chi ^{2}}). Нулевую гипотезу отвергали при р ˂ 0,05.

Результаты и обсуждение

Особенности состояния здоровья новорожденных после сверхранних ПР представлены в таблице 1.

Таблица 1. Особенности состояния здоровья новорожденных после сверхранних преждевременных родов

Показатель I группа, n = 50 II группа, n = 50 p
Гипоксическое поражение головного мозга, n (%) 44 (88) 31 (62) 0,285
Первичная пневмония, n (%) 44 (88) 0 ˂ 0,000
Анемия, n (%) 17 (34) 0 0,000
Киста головного мозга, n (%) 3 (6) 0 0,243
Внутриутробная инфекция с поражением ЦНС (менингоэнцефалит), n (%) 5 (10) 0 0,057
Мошоночная грыжа, n (%) 2 (4) 0 0,495
Врожденный гепатит, n (%) 2 (4) 0 0,495
Транзиторный гипотиреоз, n (%) 2 (4) 0 0,495
Внутриутробная гидроцефалия, n (%) 1 (2) 0 0,507
Конъюгационная желтуха, n (%) 1 (2) 4 0,504
Бронхолегочная дисплазия, n (%) 21 (42) 0 0,000

 

Исходы для новорожденных при сверхранних преждевременных родов отражены в таблице 2.

 Таблица 2. Исходы для новорожденных при сверхранних преждевременных родах

Показатель I группа, n = 50 II группа, n = 50 p
Оценка по шкале Апгар, M ± m
на 1-й минуте 5,20 ± 0,28 7,76 ± 0,40 < 0,0001
на 5-й минуте 6,54 ± 0,23 8,98 ± 0,15 < 0,0001
Частота асфиксии, %
Тяжелая 42 0 < 0,0001
Умеренная 58 2 < 0,0001
Частота ВПР, % 68 0 < 0,0001
Средний вес (г), M ± m 879,5 ± 31,11 3465,8 ± 161,03 < 0,0001
Средний рост (см), M ± m 32,58 ± 0,66 52,22 ± 0,79 < 0,0001
ИВЛ, % 76 0 < 0,0001
Продолжительность ИВЛ, дни, M ± m 12,13 ± 5,27 0 < 0,0001
Длительность лечения в отделении реанимации новорожденных, дни, M ± m 27,14 ± 7,71 0 < 0,0001
Среднее пребывание в ОПЦ, дни, M ± m 61,34 ± 7,71 5,16 ± 0,48 < 0,0001

Примечание. ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ОПЦ — областной перинатальный центр

 

Новорожденные с ЭНМТ закономерно имели меньшие параметрические показатели (рост, вес), большую частоту асфиксии и, как правило, нуждались в респираторной поддержке продолжительностью в среднем 12 сут.

Следует обратить внимание, что 34 (68%) новорожденных группы наблюдения имели ВПР. Разновидности пороков представлены на рисунке 1.

Рисунок 1. Частота врожденных пороков развития при сверхранних родах

 

Согласно проведенному исследованию, среди пороков мочеполовой системы пиелоэктазия почки встретилась в 10% случаев, подковообразная почка и атрезия тонкой и толстой кишки — в 4% случаев. Всем новорожденным было проведено оперативное лечение в объеме удаления части толстого и тонкого кишечника в конгломерате, формирования анастомоза конец в бок, ревизии лапаростомы.

Из всех пороков сердечно-сосудистой системы 80% (20) составила аномальная хорда левого желудочка, 12% (3) —  функционирующий открытый артериальный проток, 4% (1) — врожденный кардит и 4% (1) — аортолегочная коллатераль.

Большое количество пороков развития, вероятно, связано с недостаточным наблюдением за беременной, неполным обследованием, отказом от прерывания беременности, низким социальным статусом женщин, наследственной патологией, неблагоприятной экологической обстановкой. Результатом этого являются преждевременные роды и рождение недоношенных детей.

Заключение. Результаты проведенного исследования показали, что прогноз жизни детей, рожденных с ЭНМТ, широко варьирует, возможны как глубокая инвалидность, так и отсутствие какой-либо значимой патологии. Таким детям требуются тщательное наблюдение, лечение и реабилитация.

Новорожденные с ЭНМТ характеризуются высокой частотой асфиксии, высокой частотой врожденных пороков развития, а также длительной потребностью в респираторной поддержке.

  1. Радзинский В. Е. Этапы большого пути. О достижениях и «подводных камнях» на пути снижения материнской и перинатальной смертности. Status Praesens. 2013; 4 (1223): 8–9. [Radzinskij V.E. Jetapy bol'shogo puti. O dostizhenijah i «podvodnyh kamnjah» na puti snizhenija materinskoj i perinatal'noj smertnosti. Status Praesens. 2013; 4 (1223): 8–9. (in Russian)]
  2. Башмакова Н. В. Оптимизация клинических исходов преждевременных родов: опыт Уральского Федерального округа. Status Praesens. 2014; 6 (23): 13–9. [Bashmakova N. V. Optimizatsiya klinicheskikh iskhodov prezhdevremennykh rodov: Opyt Ural'skogo Federal'nogo okruga. Status Praesens. 2014; 6 (23): 13–9. (in Russian)]
  3. Гондаренко А. С., Галина Т. В., Маркарян Н. М., Обуканг А., Оразмурадов А. А. Исходы сверхранних преждевременных родов. Вестник российского университета дружбы народов. 2016; 2: 28–32. [Gondarenko A. S., Galina T. V., Markaryan N. M., Obukang A., Orazmuradov A. A. Iskhody sverkhrannikh prezhdevremennykh rodov. Vestnik rossiiskogo universiteta druzhby narodov. 2016; 2: 28–32. (in Russian)]
  4. Гаврилова А. А., Парыгина А. Н. Сверхранние и ранние преждевременные роды: спорные вопросы. Здоровье и образование в XXI веке. 2018: 26. [Gavrilova A. A., Parygina A. N. Sverhrannie i rannie prezhdevremennye rody: spornye voprosy. Zdorov'e i obrazovanie v XXI veke. 2018: 26. (in Russian)]
  5. Филькина О. М., Долотова Н. В., Андреюк О. Г., Воробьева Е. А. Заболеваемость недоношенных детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, к концу первого года жизни. Вестник Ивановской медицинской академии. 2010; 15 (3): 49–53. [Fil'kina O. M., Dolotova N. V., Andreyuk O. G., Vorob'eva E. A. Zabolevaemost' nedonoshennykh detei, rodivshikhsya s ochen' nizkoi i ekstremal'no nizkoi massoi tela, k kontsu pervogo goda zhizni. Vestnik Ivanovskoi meditsinskoi akademii. 2010; 15 (3): 49–53. (in Russian)]
  6. Лашкевич Е. Л., Барановская Е. И., Нестеренко Е. В., Счастная Ю. Ю. Состояние здоровья недоношенных детей в течение первого года жизни. Охрана материнства и детства. 2009; 2 (14): 95–7. [Lashkevich E. L., Baranovskaya E. I., Nesterenko E. V., Schastnaya Yu. Yu. Sostoyanie zdorov'ya nedonoshennykh detei v techenie pervogo goda zhizni. Okhrana materinstva i detstva. 2009; 2 (14): 95–7. (in Russian)]
  7. Занько С. Н. Преждевременные роды: горизонты активных действий. Status Praesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. 2013; 2: 32–9. [Zan'ko S. Prezhdevremennye rody: gorizonty aktivnykh deistvii. Status Praesens. Ginekologiya, akusherstvo, besplodnyi brak. 2013; 2: 32–9. (in Russian)]
  8. Ордиянц И. М., Макаева Д. А., Олусола Д., Алиева Э. А., Гашенко А. А. Цитоморфометрическое прогнозирование невынашивания ранней беременности. Мать и дитя в Кузбассе. 2014; 2: 54–8. [Ordiyants I. M., Makaeva D. A., Olusola D., Alieva E. A., Gashenko A. A. Tsitomorfometricheskoe prognozirovanie nevynashivaniya rannei beremennosti. Mat' i ditya v Kuzbasse. 2014; 2: 54–8. (in Russian)]
  9. Chawla S., Natarajan G., Shankaran S. et al. Association of neurodevelopmental outcomes and neonatal morbiditics of exstremely premature infants with differential exposure to antenatal steroids. JAMA Pediatr. 2016; 170: 1164.

Черняева В.И., Зотова О.А., Лебедева А.В. Исходы для плода при сверхранних преждевременных родах // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. 2019. № 2 (33). URL: https://journal.gynecology.school/statyi/ocenka-sostojanija-zdorovja-novorozhdennyh-s-jekstremalno-nizkoj-massoj-tela/ (дата обращения: дд.мм.гггг).

Следующая статья


Сравнительная оценка применения акушерских пессариев и серкляжа, сочетающихся с интравагинальным введением прогестерона, при истмико-цервикальной недостаточности

Около 70% неонатальных потерь и осложнений связаны с преждевременными родами (ПР), которые служат ос...

Читать

Наверх