Синдром Бругада и беременность

Цель обзора: проанализировать собственные и литературные данные, касающиеся особенностей течения беременности и родов при синдроме Бругада (СБ).

Основные положения. СБ характеризуется подъемом сегмента ST специфической формы в правых грудных отведениях, частым развитием фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти. СБ более распространен среди мужчин, патогенез страдания в 15–30% случаев связан с мутацией в гене SCN5A. У мужчин чаще отмечаются выраженные ЭКГ-признаки СБ и клинические проявления заболевания.
У женщин с СБ в период беременности повышение симпатической активности, содержания эстрогена и прогестерона способствуют снижению риска сердечно-сосудистых событий. Данные литературы и собственный клинический опыт свидетельствует о справедливости такого мнения. Пациентки с СБ нуждаются в тщательном наблюдении в послеродовом периоде (учитывая физиологическое снижение уровней кардиопротективных гормонов) и в генетическом консультировании.

Заключение. Во время беременности у пациенток с СБ риск сердечно-сосудистых событий снижается, а родоразрешение осуществляется по акушерским показаниям. Обязательным для них является проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру.

Ключевые слова: беременность, внезапная смерть, синдром Бругада

Мравян С.Р., Петрухин В.А., Яхонтова О.А., Шугинин И.О. Синдром Бругада и беременность // Женское здоровье и репродукция : сетевое издание. 2018. № 11 (30). URL: https://journal.gynecology.school/statyi/sindrom-brugada-i-beremennost/ (дата обращения: дд. мм. гггг).

Синдром Бругада (СБ) впервые описан в 1992 г. как врожденное заболевание, сопровождающиеся фибрилляцией желудочков и повышенным риском внезапной смерти при отсутствии структурного поражения сердца [1]. Электрокардиографическим проявлением СБ является подъем сегмента ST специфической формы в правых грудных отведениях.
Распространенность этого синдрома составляет 3–5 случаев на 10 тыс. населения, и чаще он отмечается у молодых мужчин Юго-Восточной Азии, являясь основной причиной их внезапной смерти [2]. Последние исследования свидетельствуют, что СБ становится причиной 4% всех внезапных смертей и до 12% смертей пациентов со структурно нормальны сердцем. Клинические проявления отмечаются у взрослых пациентов (средний возраст — 41 год), в 8–10 раз чаще у мужчин [3]. Но нередко до внезапной смерти больного проявления заболевания отсутствуют.
В патогенез страдания вовлечены 18 известных генов, но этот список, по-видимому, далеко неполон. Наиболее часто мутации у больных с СБ выявляются в гене SCN5A, ответственном за 15–30% всех случаев заболевания [4]. С мутацией этого гена при СБ связаны 35,9% синкопальных состояний и 30,7% фибрилляций желудочков [5]. Ген SCN5A кодирует α-субъединицу белка потенциал-зависимого ионного канала NaV. Мутации в этом гене могут приводить к широкому спектру клинических фенотипов, включающих, помимо CБ, синдром удлиненного интервала QT (тип 3), болезнь Лева — Ленегра, идиопатическую фибрилляцию желудочков, врожденный синдром слабости синусового узла, наследственную фибрилляцию предсердий, аритмогенную кардиомиопатию/дисплазию правого желудочка, дилатационную кардиомиопатию и др. [6].
Однако только 30–35% случаев заболевания связаны с патологией какого-то известного гена.
В настоящее время СБ определяется как редко встречающаяся врожденная каналопатия, связанная с повреждением ионных каналов миокарда и ведущая к появлению желудочковых аритмий и к внезапной сердечной смерти.
Полного понимания гендерных различий в частоте СБ нет [7]. Однако ясно, что у мужчин чаще наблюдаются признаки СБ 1 типа, у них отмечаются больший подъем сегмента ST и клинические проявления заболевания [8]. На перфузируемых артериях собак мужского пола показано, что у них выше плотность тока калия к эпикарду правого желудочка и константа времени инактивации, что вызывает бóльшую дисперсию реполяризациии, чем у животных женского пола [9]. Аналогичные гендерные различия найдены в экспериментальных работах в отношении тока кальция и калия при синдроме удлиненного интервала QT, также приводящем к внезапной сердечной смерти [10].
Кроме того, рецепторы основных половых гормонов (андрогенов, эстрогена, прогестерона) могут быть найдены как в миокарде, так и в изолированных кардиомиоцитах. Ряд элементов, чувствительных к тестостерону, можно идентифицировать в гене CACNA1C, кодирующем кальциевые каналы L-типа, гене SCN5A, кодирующем каналы калия, и в ряде других [10].
Роль половых гормонов подчеркивает тот факт, что K. Matsuo и соавт. (2003) обнаружили регресс характерных признаков СБ 1 типа у двух мужчин после хирургической кастрации из-за рака предстательной железы [11]. При суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру выявлено, что выраженность признаков СБ в ночные часы прямо коррелировала с уровнем тестостерона [12].
Особый интерес вызывают описание СБ у беременных, тактика ведения таких пациенток, особенности родоразрешения, а также объективная оценка риска внезапной смерти с учетом характерных изменений гемодинамики и гормонального профиля в период гестации.
Беременность связана с хорошо известными в настоящее время изменениями гемодинамики и вегетативной регуляции с ростом симпатической активности, тахикардии, а также с постепенным и существенным увеличением содержания в крови эстрогена и прогестерона и значительным его снижением в послеродовом периоде. Описания СБ у беременных встречаются крайне редко. Описаны два клинических наблюдения беременных с развитием «электрического шторма», тяжелой фибрилляции желудочков, потребовавшим проведения антиаритмической терапии и экстракорпоральной мембранной оксигенации [13, 14]. Однако приведенные выше данные свидетельствуют, что беременность и рост содержания соответствующих гормонов не должны увеличивать риск сердечно-сосудистых событий у женщин с СБ.
В 2014 г. были опубликованы результаты исследования M. Rodrıґguez-Mañero и соавт. из группы P. Brugada течения 219 беременностей у 104 женщин с СБ [15]. Только у 6 пациенток отмечались синкопальные эпизоды (всего 11 эпизодов), что не превышало частоту последних у здоровых беременных, однако их сохранение в послеродовом периоде потребовало у 4 родильниц после полной стратификации риска имплантации кардиовертера-дефибриллятора.
Ниже мы приводим наше клиническое наблюдение беременной с СБ.
Беременная М. 29 лет 12.09.2017 г. поступила в акушерское физиологическое отделение Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии с диагнозом: Беременность 38–39 недель. Головное предлежание. Синдром Бругада. Анемия легкой степени.
Состояние при поступлении удовлетворительное. По органам физикально — без патологии. Клинический, биохимический анализы крови и анализы мочи не изменены.
На ЭКГ — ритм синусовый, правильный, нормальное положение электрической оси сердца. СБ, тип 1 (рис.).

Рис. Электрокардиограмма пациентки М. — Синдром Бругада, тип 1

При суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру желудочковые экстрасистолы не зарегистрированы. Отмечена высокая вариабельность сердечного ритма (SDNN 139 мс) с высокой активностью симпатической нервной системы (SDANN 116 мс, LF/HF в ночные часы — 1,0, LF/HF в дневные часы — 3,7).

Данная беременность — вторая, предстояли вторые роды. В 2010 г. — первые срочные самопроизвольные роды, родилась живая доношенная девочка массой 3170 г, ростом 51 см. Впервые при регистрации ЭКГ в 2012 г. был выявлен СБ, клиническим проявлением которого стали кратковременные пресинкопальные состояния.

Данная беременность протекала с явлениями токсикоза легкой степени, синкопальных состояний не было.

Во время госпитализации в клинике проводилась терапия седативными и спазмолитическими средствами, направленная на подготовку организма к родам. На сроке 40 недель спонтанно развилась регулярная родовая деятельность, произошло раннее излитие околоплодных вод. Роды велись через естественные родовые пути, дважды осуществлялось медикаментозное обезболивание тримеперидином. Через 10 часов от начала родов в переднем виде затылочного предлежания родилась живая доношенная девочка массой 3320 г, ростом 50 см, без видимых пороков развития, с оценкой состояния по шкале Апгар 8–9 баллов. Пациентка была выписана с ребенком домой на 5-е сутки после родов.

Нами обследованы также мать пациентки и новорожденная. Обращало внимание наличие на ЭКГ у матери замедления атриоветрикулярной проводимости до 230 мс, в остальном ЭКГ у обследованных была нормальной.

Л.А. Бокерия и соавт. (2010) выделяют асимптомных больных с ЭКГ-признаками описываемой каналопатии без семейного анамнеза внезапной сердечной смерти, а также считают, что изолированное удлинение интервала PR может быть проявлением данного синдрома [16]. B. Benito и соавт. (2009) показали, что независимыми предикторами риска нарушений ритма при СБ являются нарушения проводимости и продолжительность интервала PR более 200 мс и что эти параметры являются значимыми только для женщин [17].

Большое значение в оценке вегетативной регуляции имеет суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Так, при исследовании вариабельности сердечного ритма показано, что усиление вагусной активности сопровождается более выраженными признаками СБ на ЭКГ [18]. Как указывает R. Brugada, холтеровское мониторирование у пациентов с СБ может показать либо отсутствие аритмий, либо желудочковую аритмию, приводящую к внезапной сердечной смерти больного.

По мнению Л.М. Макарова (2008), такие данные холтеровского мониторирования, как укорочение интервала QT, наличие паузозависимых правожелудочковых тахиаритмий в ночное время, высокие значения циркадного индекса (более 1,5) и увеличение rMSSD, отражающего парасимпатические влияния, cмогут помочь в диагностике СБ [19]. Нами у пациентки М. отмечена высокая активность симпатической нервной системы как в дневные, так и в ночные часы, которая превышала таковую у здоровых беременных и способствовала в данном конкретном случае снижению вероятности аритмических событий.

Родоразрешение у пациенток с СБ осуществляется по акушерским показаниям даже при неоднократных случаях внезапной смерти в семейном анамнезе [20].

Описано использование бупивакаина при родорозрешении путем кесарева сечения беременной двойней с СБ, который не только оказал анестезиологическое действие, но и блокировал ток калия в клетку (патогенетический механизм заболевания) [21].

Общая анестезия с болюсным введениием пропофола и использованием ингаляционных анестетиков абсолютно безопасна даже у пациентов с СБ высокого риска; она также оказывает модулирующее действие, уменьшающее выраженность ЭКГ-признаков заболевания 1 типа [22].

Нео- и перинатальный прогноз у женщин с СБ вполне удовлетворительный. Среди 234 беременных с различными каналопатиями выкидыши произошли у 15,  внезапная смерть ребенка в возрасте 3 месяцев — у одной женщины [15].

Заключение

Высокая активность симпатической нервной системы во время гестации способствует низкому риску аритмических событий у женщин с синдромом Бругада. Однако пациенткам показано ЭКГ-мониторирование суточного ритма по Холтеру для оценки наличия аритмий, а также определение параметров вариабельности ритма. Родоразрешение осуществляется исключительно по акушерским показаниям. Поскольку кардиопротективное действие эстрогена в послеродовом периоде снижаются, родильницы нуждаются в динамическом наблюдении у кардиолога и генетика. Обязательным является также обследование семьи пробанда у данных специалистов.

1. Brugada P., Brugada J. Right bundle branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographic syndrome. A multicenter report. J. Am. Coll. Cardiol. 1992; 20(6): 1391–6.
2. Nademanee K., Veerakul G., Nimmannit S., Chaowakul V., Bhuripanyo K., Likittanasombat K. et al. Arrhythmogenic marker for the sudden unexplained death syndrome in Thai men. Circulation. 1997; 96(8): 2595–600.
3. Aizawa Y., Fujisawa T., Katsumata Y., Kohsaka S., Kunitomi A., Ohno S. et al. Sex-dependent phenotypic variability of an SCN5A mutation: Brugada syndrome and sick sinus syndrome. J. Am. Heart Assoc. 2018; 7(18): e009387. DOI: 10.1161/JAHA.118.009387
4. Sarquella-Brugada G., Campuzano O., Arbelo E., Brugada J., Brugada R. Brugada syndrome: clinical and genetic findings. Genet. Med. 2016; 18(1): 3–12. DOI: 10.1038/gim.2015.35
5. Raharjo S.B., Maulana R., Maghfirah I., Alzahra F., Putrinarita A.D., Hanafy D.A.et al. SCN5A gene mutations and the risk of ventricular fibrillation and syncope in Brugada syndromepatients: a meta-analysis. J. Arrhythm. 2018; 34(5): 473–7. DOI: 10.1002/joa3.12097
6. Сабер С., Fazelifar A.F., Haghjoo M., Emkanjoo Z., Alizadeh A., Shojaifard M., Dalili M., Houshmand M., Гавриленко А.В., Заклязьминская Е.В. Клинический полиморфизм и тактика лечения в большой семье с синдромом Бругада. Рос. кардиол. журн. 2014; 5(109): 66–71.
7. Benito B., Berruezo A. Brugada syndrome and pregnancy: delving into the role of sex hormones in ion channelopathies. Rev. Esp. Cardiol. (Engl. Ed.). 2014; 67(3): 165–7. DOI: 10.1016/j.rec.2013.09.021
8. Berthome P., Tixier R., Briand J., Geoffroy O., Babuty D., Mansourati J. et al. Clinical presentation and follow-up of women affected by Brugada syndrome. Heart Rhythm. 2018. PII: S1547-5271(18)30903-2. DOI: 10.1016/j.hrthm.2018.08.032
9. Di Diego J.M., Cordeiro J.M., Goodrow R.J., Fish J.M., Zygmunt A.C., Pérez G.J.et al. Ionic and cellular basis for the predominance of the Brugada syndrome phenotype in males. Circulation. 2002; 106(15): 2004–11.
10. James A.F., Choisy S.C., Hancox J.C. Recent advances in understanding sex differences in cardiac repolarization. Prog. Biophys. Mol. Biol. 2007; 94(3): 265–319. DOI: 10.1016/j.pbiomolbio.2005.05.010
11. Matsuo K., Akahoshi M., Seto S., Yano K. Disappearance of the Brugada-type electrocardiogram after surgical castration: a role for testosterone and an explanation for the male preponderance. Pacing Clin. Electrophysiol. 2003; 26(7 pt1): 1551–3.
12. Yamaki M., Sato N., Okada M., Fujita S., Go K., Sakamoto N. et al. A case of Brugada syndrome in which diurnal ECG changes were associated with circadian rhythms of sex hormones. Int. Heart J. 2009; 50(5): 669–76.
13. Pagel P.S., Lilly R.E., Nicolosi A.C. Use of ECMO to temporize circulatory instability during severe Brugada electrical storm. Ann. Thorac. Surg. 2009; 88(3): 982–3. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2009.01.066
14. Sharif-Kazemi M.B., Emkanjoo Z., Tavoosi A., Kafi M., Kheirkhah J., Alizadeh A. et al. Electrical storm in Brugada syndrome during pregnancy. Pacing Clin. Electrophysiol. 2011; 34(2): e18–21. DOI: 10.1111/j.1540-8159.2010.02740.x
15. Rodrıґguez-Mañero M., Casado-Arroyo R., Sarkozy A., Leysen E., Sieira J.A., Namdar M. et al. The clinical significance of pregnancy in Brugada syndrome. Rev. Esp. Cardiol. 2014; 67(3): 176–80. DOI: 10.1016/j.rec.2013.06.023
16. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Киртбая Л.Н. Синдром Бругада: клеточные механизмы и подходы к лечению. Анн. аритмологии. 2010; 3: 16–30.
17. Benito B., Brugada J., Brugada R., Brugada P. Brugada syndrome. Rev. Esp. Cardiol. 2009; 62 (11): 1297–315.
18. Mizumaki K., Fujiki A., Tsuneda T., Sakabe M., Nishida K., Sugao M. et al. Vagal activity modulates spontaneous augmentation of ST elevation in the daily life of patients with Brugada syndrome. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2004; 15(6): 667–73. DOI: 10.1046/j.1540-8167.2004.03601.x
19. Макаров Л.М. Синдром Бругада. Медицина неотложных состояний. 2008; 1: 96–9.
20. Giambanco L., Incandela D., Maiorana A., Alio W., Alio L. Brugada syndrome and pregnancy: highlights on antenatal and prenatal management. Case Rep. Obstet. Gynecol. 2014; 2014: 531648. DOI: 10.1155/2014/531648
21. Bramall J., Combeer A., Springett J., Wendler R. Caesarean section for twin pregnancy in a parturient with Brugada syndrome. Int. J. Obstet. Anesth. 2011; 20(2): 181–4. DOI: 10.1016/j.ijoa.2010.10.006
22. Ciconte G., Santinelli V., Brugada J., Vicedomini G., Conti M., Monasky M.M. et al. General anesthesia attenuates Brugada syndrome phenotype expression: clinical implications from a prospective clinical trial. JACC Clin. Electrophysiol. 2018; 4(4): 518–30. DOI: 10.1016/j.jacep.2017.11.013