Цель обзора: осветить отдельные механизмы развития плацентарной недостаточности при анемии легкой степени и мероприятия по ее профилактике во время прегравидарной подготовки и беременности.
Основные положения. Анемия в ранние сроки беременности часто имеет корни в прегравидарном периоде и приводит к нарушению качества зачатия и состояния эндометрия. Нарушение ремоделирования спиральных артерий является одной из материнских причин формирования первичной плацентарной недостаточности. У беременных женщин манифестная форма дефицита железа имеет два клинических варианта: без хронического воспаления и с хроническим воспалением. Для дифференциальной диагностики этих вариантов может быть использовано определение уровня гепсидина в сыворотке крови.
При анемии даже легкой степени у беременных женщин во II триместре гестации развиваются гипоксические и метаболические изменения, которые приводят к повреждению эндотелия и его дисфункции, нарушениям микроциркуляции. У этих женщин отмечаются застойные явления микроциркуляторного русла на уровне посткапиллярного звена по данным лазерной доплеровской флоуметрии, что служит дополнительным фактором формирования плацентарной недостаточности.
Основными при профилактике анемии и плацентарной недостаточности становятся прегравидарная подготовка с коррекцией дефицита железа и профилактические мероприятий в критические периоды развития плаценты, прежде всего в ранние сроки и во II триместре.
Заключение. Профилактика анемии и плацентарной недостаточности заключается прежде всего в реабилитации здоровья супружеской пары до наступления беременности и в проведении прегравидарной подготовки. При установленном дефиците железа необходимо отложить зачатие до полной нормализации содержания железа в организме. Женщинам группы риска необходима как можно более ранняя (до 8 недель, с учетом первой волны инвазии трофобласта) постановка на учет с целью снятия стресса, выявления анемии, инфекции и другой соматической патологии, оценки функциональной активности синцитиотрофобласта и децидуального эндометрия для диагностики и прогнозирования плацентарной недостаточности. При выявлении анемии, другой соматической патологии необходимы своевременное обследование и лечение, предпочтительно препаратом трехвалентного железа, совместно с терапевтом, гематологом и другими специалистами по профилю заболевания. По рекомендациям ВОЗ, все беременные во II и III триместрах должны получать препараты железа 40–60 мг в день в пересчете на элементарное железо. Для лечения железодефицитной анемии беременных во всем мире широко применяют препараты, содержащие полимальтозный комплекс гидроокиси трехвалентного железа.
Ключевые слова: анемия, плацентарная недостаточность, препараты железа
Посисеева Л.В. Плацентарная недостаточность и железодефицитная анемия: профилактика и лечение // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. 2018. № 11 (30). URL: https://journal.gynecology.school/statyi/248/ (дата обращения: мм.дд.гггг).
Посисеева Любовь Валентиновна — д. м. н., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН, профессор. 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6. E-mail: lvposiseeva@mail.ru
Около 37% мировой популяции страдает анемией, основной причиной которой служит недостаток железа. Железодефицитная анемия (ЖДА) занимает лидирующие позиции в списке 38 самых распространенных заболеваний человечества. По данным ВОЗ, частота ЖДА у беременных колеблется от 21% до 80%, если судить по уровню гемоглобина, и от 49% до 99% — по уровню сывороточного железа. По данным Минздрава РФ, у 41,7% беременных имеется ЖДА разной степени тяжести, преимущественно легкой. Частота предлатентного и латентного дефицита железа существенно выше и доходит до 92%. К концу беременности железодефицитные состояния развиваются практически у всех беременных [1–3].
Различают анемию прегестационную и гестационную.
У беременных женщин манифестная форма дефицита железа имеет два клинических варианта: без хронического воспаления (с нарушениямиво всех фондах метаболизма железа: функциональном, транспортном, запасном и железорегуляторном)и с хроническим воспалением (при наличиинарушений во всех фондах метаболизма железа, кроме запасного). Любой инфекционный агент при наличии или отсутствии воспаления активируют клетки врожденного иммунитета (макрофаги)и выработку ими провоспалительныхцитокинов, в т. ч. ИЛ-6, который стимулирует продукцию клетками печени регуляторного белка гепсидина. Повышенный уровень гепсидина ингибирует выход железа из макрофагов при фагоцитозе старых эритроцитов, а также блокирует абсорбцию поступающего с пищей железа в кишечнике, вызывая тем самым гипоферремию [4].
Инфекционных заболеваний и хронических воспалительных процессов у беременных с манифестным железодефицитом немало. Это прежде всего бактериальный вагиноз (инфекционный невоспалительный процесс) и кандидозный вульвовагинит, урогенитальные инфекции (хламидийная, трихомонадная, уреаплазменная), инфекционно-воспалительные заболевания почек и органов дыхания, вирусная инфекция (герпетическая, цитомегаловирусная, ВИЧ, гепатиты), аутоиммунные болезни с хроническим воспалением [1]. Вероятно, именно хронические инфекции у женщин вне и во время беременности вносят весомый вклад в увеличение частоты анемии.
Для дифференциальной диагностики анемии (ЖДА и анемия хронических воспалительных заболеваний) во время беременности может быть рекомендовано определение уровня гепсидина в сыворотке ккрови женщины с помощью иммуноферментного анализа. При содержании гепсидина более 245 нг/мл диагностируют анемию хронических воспалительных заболеваний, при показателях менее 230 нг/мл — ЖДА [5].
Анемия в ранние сроки беременности имеет корни в прегравидарном периоде. При анемии нарушается основная функция эритроцитов — транспорт кислорода, следствием чего является гемическая и вторичная тканевая гипоксия, которая способствует развитию эндотелиопатии. Задолго до беременности у женщин с анемией возникает ангиопатия сосудов матки.
Известно, что становление маточно-плацентарного кровоснабжения — один из важнейших процессов на ранних сроках беременности. Положительный эффект миграции цитотрофобласта возможен при условии соблюдения баланса между его активностью (антигенной и функциональной), толерантными/провоспалительными реакциями со стороны материнского организма (адекватной иммунной перестройкой на уровне децидуального эндометрия) и полноценным функциональным состоянием спиральных артерий. Начальная волна цитотрофобластическо й инвазии возникает в процессе имплантации и завершается в конце 3-й недели после оплодотворения. С 4-й недели беременности (максимум на 6–8-й неделях) происходит первая волна цитотрофобластической инвазии путем миграции интерстициального цитотрофобласта внутрь просвета эндометриальных отделов спиральных артерий. После спада миграционной активности цитотрофобласта на 13–14-й неделях гестации возникает вторая волна инвазии, которая продолжается до 24–25-й недели и реализуется в миометральной частиспиральных артерий.
Полноценная гестационная перестройка спиральных артерий плацентарного ложа сопровождается полным замещением мышечно-эластических волокон фибриноидом и расширением просвета артерий, что обеспечивает необходимый прирост маточно-плацентарного кровотока [6]. При наличии у женщины анемии трансформация спиральных артерий нарушена, это и лежит в основе взаимосвязи между анемией и выкидышами, преждевременными родами, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, риском преэклампсии [1]. Нарушение ремоделирования спиральных артерий является одной из материнских причин формирования первичной плацентарной недостаточности. У беременных с прегестационной анемией в I триместре отмечаются низкая функциональная активность трофобласта по показателям трофобластического β-глобулина (ТБГ) и ХГЧ и нарушение функции эндометрия по показателям плацентарного α1-микроглобулина (ПАМГ) и α2-микроглобулина фертильности [7], что свидетельствует о формировании плацентарной недостаточности в связи с функциональными нарушениями плодного яйца (по данным ТБГ или ХГЧ) и эндометрия (по показателям плацентарных микроглобулинов).
При анемии даже легкой степени у беременных женщин во II триместре гестации развиваются гипоксические и метаболические изменения, которые приводят к повреждению эндотелия и его дисфункции со снижением содержания протеина С, антитромбина III, фактора Виллебранда и повышением уровней оксида азота, активатора плазминогена t-PA, а также ингибитора активатора плазминогена PAI-1. О нарушении функции эндотелия у женщин с анемией свидетельствует также отсутствие изменений уровней всех его маркеров после венозной окклюзии [8]. У этих женщин отмечаются застойные явления микроциркуляторного русла на уровне посткапиллярного звена по данным лазерной доплеровской флоуметрии, что служит дополнительным фактором формирования плацентарной недостаточности [9].
При анемии и плацентарной недостаточности в первую очередь страдает плод. Подтверждена причинно-следственная связь между материнской ЖДА и неблагоприятными перинатальными исходами, сниженными показателями умственных и физических способностей родившихся детей, нарушением роста, низкой устойчивостью к инфекциям. Именно дефицит железа приводит к задержке роста плода [1].
Специфической эффективной терапии плацентарной недостаточности в настоящее время не существует, поэтому врач располагает исключительно средствами по профилактике этого нарушения.
Профилактика анемии и плацентарной недостаточности заключается прежде всего в реабилитации здоровья супружеской пары до наступления беременности и в проведении прегравидарной подготовки. Главное условие благоприятной беременности — здоровые гаметы и здоровый эндометрий, при этом подразумевается не только морфологическое, но и функциональное,а также иммунологическое его здоровье. ЖДА, приводящая к гемической, тканевой и циркуляторной гипоксии, нарушает созревание гамет и прегестационную подготовку эндометрия в связи с изменениями микроциркуляции и синтеза гормонов.
Акценты прегравидарной подготовки
1. Всем женщинам в преконцепционный период показан скрининг на железодефицитные состояния, включающий клинический анализ крови c оценкой:
• концентрации гемоглобина (норма — 120–140 г/л);
• среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH, норма — 28–32 пг);
• среднего объема эритроцита (MCV, норма — 80–100 фл);
• анизоцитоза (RDW, норма — до 15%);
• количества тромбоцитов и лейкоцитов.
Снижение концентрации гемоглобина, MCH, MCV, увеличение RDW (иногда и количества тромбоцитов) свидетельствуют о ЖДА.
Снижение только MCH, MCV и увеличение RDW указывают на возможный латентный дефицит железа и требуют дополнительного изучения состояния обмена железа.
2. При обследовании небеременных женщин следует выделять группу риска развития ЖДА при наличии следующих факторов:
• инфекции с активацией синдрома системного воспалительного ответа;
• курение;
• подростковый возраст;
• беременность или лактация в течение предыдущих 3 лет;
• чрезмерная менструальная кровопотеря;
• гинекологические заболевания (особенно миома матки и заболевания эндометрия);
• диета с низким содержанием животного белка;
• регулярное донорство крови;
• заболевания ЖКТ;
• высокий паритет;
• низкий социально-экономический статус;
• ожирение;
• проживание в высокогорных регионах.
ВОЗ рекомендует относить к группе риска по ЖДА и латентному дефициту железа всех менструирующих женщин при условии, что распространенность анемии у небеременных женщин региона превышает 20%.
В рамках прегравидарной подготовки у пациенток из группы риска ЖДА необходимо определение уровней:
• сывороточного железа;
• ферритина сыворотки крови;
• трансферрина;
• насыщения трансферрина железом.
О латентном дефиците железа свидетельствуют:
• сниженная концентрация сывороточного железа;
• увеличенный уровень трансферрина;
• концентрация ферритина менее 30 мкг/л.
Следует учитывать, что ферритин — острофазовый белок, и его выработка увеличивается при воспалительных процессах.
3. При установленном дефиците железа необходимо отложить зачатие до полной нормализации содержания железа в организме. При выявлении анемии показана консультация терапевта (врача общей практики), при необходимости — гематолога.
4. Женщинам, входящим в группу риска по ЖДА и особенно проживающим в регионах с распространенностью ЖДА среди женского населения репродуктивного возраста выше 20%, в преконцепционный период может быть показана дотация железа в дозе 60 мг в неделю в интермиттирующем режиме: 3 месяца прием — 3 месяца перерыв (рекомендации ВОЗ), кроме случаев, когда препараты железа противопоказаны (острые заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки) или плохо переносимы (тошнота, рвота, поносы, запоры). Рекомендации о дотации железа всем без исключения женщинам следует признать избыточными. Женщинам из группы риска с нормальными показателями клинического анализа крови и айрон-статуса рекомендованы следующие профилактические мероприятия:
• обеспечение адекватного интергенетического интервала (2–4 года);
• регуляция менструального цикла (снижение патологической кровопотери) с применением гормональных контрацептивов;
• лечение острых и компенсация хронических заболеваний ЖКТ;
• рациональное питание (с обязательным включением в рацион животного белка) [10].
Женщинам с латентным дефицитом железа на этапе подготовки к беременности рекомендуется железа III гидроксид полимальтозат или его комбинация с фолиевой кислотой. Для лечения ЖДА эти препараты применяют по 1 таблетке 2–3 раза в сутки в течение 3–5 месяцев до нормализации уровня гемоглобина. После этого прием продолжают по 1 таблетке в сутки в течение 1–2 месяцев для восполнения запасов железа.
5. На первом этапе прегравидарной подготовки проводится также идентификация инфекционного агента (по показаниям — у обоих супругов) для эффективного лечения генитальных инфекций.
6. На втором этапе у женщин проводится коррекция функции яичников (поздней овуляции, недостаточности лютеиновой фазы), реабилитация эндометрия (дидрогестерон — 3–6 месяцев по 20 мг в сутки во 2-ю фазу цикла, физиолечение) и биоценоза влагалища (с закислением); у мужчин — восстановление показателей фертильности.
Профилактика и лечение при наступлении беременности
Ранние сроки
1. Женщинам группы риска необходима как можно более ранняя (до 8 недель, с учетом первого критического периода — первой волны инвазии трофобласта) постановка на учет с целью снятия стресса (оказания психологической поддержки), выявления анемии, инфекции и другой соматической патологии, оценки функциональной активности синцитиотрофобласта (ТБГ и ХГЧ) и децидуального эндометрия (гликоделин сыворотки крови матери) для диагностики и прогнозирования плацентарной недостаточности. Рекомендуется предоставление отпуска беременной.
2. При выявлении анемии, другой соматической патологии необходимы своевременное обследование и лечение совместно с терапевтом, гематологом идругими специалистами по профилю заболевания.
Для лечения ЖДА беременных во всем мире широко применяют препараты, содержащие полимальтозный комплекс гидроокиси трехвалентного железа. При одинаковой эффективности, оцениваемой по уровню гемоглобина и прочим гематологическим показателям, препараты трехвалентного железа отличаются лучшей переносимостью по сравнению с препаратами двухвалентного. Это обусловлено различиями в кинетике препаратов: абсорбция солей железа в кишечнике осуществляется путем активного транспорта и пассивной диффузии (парацеллюлярно), в то время как всасывание железа из стабильного полимальтозного комплекса происходит практически исключительно посредством активного транспорта. Это препятствует накоплению железа, не связанного с трансферрином плазмы, и поступлению его в периферические ткани, что, в свою очередь, минимизирует риск оксидативного стресса в кардиомиоцитах, гепатоцитах и клетках эндокринных желез. На всасывание железа из полимальтозного комплекса не оказывают влияния вещества пищи, а также одновременно принимаемые медикаменты [11].
Для профилактики ЖДА применяют полимальтозный комплекс гидроокиси трехвалентного железа по 1 таблетке в день. Для лечения манифестных форм анемии рекомендуется этот же препарат по 1 таблетке 2–3 раза в сутки в течение 3–5 месяцев до нормализации уровня гемоглобина, далее по 1 таблетке в сутки до конца беременности для восполнения запасов железа и возросшей потребности в нем.
3. Кроме лечения анемии, рациональная профилактика плацентарной недостаточности у женщин группы риска в ранние сроки беременности включает в себя:
• поддержку беременности препаратами гестагенов с иммуномодулирующим действием (дидрогестерон — по 20 мг в сутки до 13 недель и более по показаниям, прежде всего при преждевременных родах в анамнезе);
• прием фолиевой кислоты (400 мкг в сутки);
• прием препаратов йода (калия йодид 200 на протяжении всей беременности);
• при инфекционном процессе во влагалище и бактериальном вагинозе — местную 2-этапную терапию с использованием антибактериальных и закисляющих средств (натамицина, хлоргексидина, аскорбиновой кислоты);
• проведение профилактики гриппа в период эпидемии (интерферон α-2b);
• гипербарическая оксигенация в 6–8 недель.
Поздние сроки
Во II и III триместрах беременности необходимо проведение профилактических мероприятий, прежде всего в последующие критические периоды развития плаценты: 17–20 и 21–24 недели (завершение 2-й волны инвазии трофобласта), 36 недель (период выраженной в норме диссоциации прибавки массы плода и плаценты). К этим срокам следует приурочивать перинатальный скрининг с УЗИ и доплерометрией, определением уровней ТБГ, гликоделина и/или ПАМГ в периферической крови беременной.
1. Профилактика и лечение анемии: по рекомендациям ВОЗ, все беременные во II и III триместрах и кормящие (первые 6 месяцев) должны получать препараты железа 40–60 мг в день в пересчете на элементарное железо, поскольку потребность в железе во время беременности невозможно компенсировать только абсорбцией его из пищи. Эксперты ВОЗ резюмируют: несмотря на высокую распространенность ЖДА, заболевание успешно поддается коррекции препаратами железа, и отсутствие их применения следует считать очевидным дефектом медицинской помощи [12].
2. Профилактика и лечение инфекций:
• ОРВИ и гриппа — с использованием интерфероновне только самой беременной, но и членами ее семьи;
• вагинита и бактериального вагиноза — с помощью 2-этапной антибактериальной и закисляющей терапии;
• бессимптомной бактериурии — с применением антибиотиков.
3. Следует осуществлять улучшение венозного оттока у женщин с варикозной болезнью.
4. В группе высокого риска преждевременных родов (при укорочении шейки матки до 25 мм и менее, преждевременных родах в анамнезе) требуется назначение препаратов прогестерона (дидрогестерона — до 22 недель и 26 недель — по информированному согласию на клинических базах кафедр и НИИ, микронизированного прогестерона — до 36 недель).
5. В группе риска необходимы гипербарическая оксигенация в 17–20 недель, другое физиолечение (электроаналгезия, электрофорез магния синусоидальными модулированными токами, электрорелаксация матки, иглорефлексотерапия, хелпертерапия, термопульсация).
На протяжении всей беременности следует применять предложенную В.Е. Радзинским и И.Н. Костиным стратегию перинатального риска, позволяющую рационально распределять потоки беременных женщин с учетом их факторов риска [13].
Предыдущая статья
Синдром Бругада (СБ) впервые описан в 1992 г. как врожденное заболевание, сопровождающиеся фибрилляц...
Следующая статья
Беременность — особый период в жизни женщины, требующий повышенного внимания из-за коморбидности с р...