Аденомиоз — обратить особое внимание!

Цели исследования: 1) разработать схемы и оценить эффективность терапии диеногестом при аденомиозе различной степени тяжести на этапе подготовки к лечению бесплодия методом ЭКО; 2) оценить эффективность преодоления бесплодного брака методом ЭКО после комплексной терапии с использованием диеногеста.

Дизайн: проспективное когортное исследование.

Материалы и методы. В исследование включили 56 пациенток с аденомиозом, в том числе 35 с аденомиозом I–II степени тяжести (первая группа) и 21 пациентку с аденомиозом III степени тяжести (вторая группа), получавших лечение диеногестом в период подготовки к ЭКО. У 27 женщин первой и у 3 участниц второй группы аденомиоз сочетался с наружным эндометриозом. Протокол ЭКО имел особенности: применение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона и нестероидных противовоспалительных препаратов. В посттрансферном периоде пациентки получали медикаментозную поддержку дидрогестероном.

Результаты. Характер менструаций после терапии диеногестом нормализовался у 68,6% пациенток первой и у 61,9% женщин второй группы. Регресс тазовой боли отметили 74,3% пациенток в первой группе и 66,7% во второй. У 48,6% женщин в первой группе и у 19,0% во второй при динамической оценке гемодинамики матки выявлена нормализация показателей. Эффективность ЭКО в первой группе составила 48,6%, во второй — 23,8%.

Заключение. Предложенная схема терапии эндометриоза диеногестом на этапе подготовки к ЭКО показала высокую эффективность в отношении аденомиоза различной степени тяжести; повысилась и эффективность ЭКО, особенно значимо (до 48,6%) в первой группе.

Ключевые слова: агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, бесплодие, диеногест, экстракорпоральное оплодотворение, эндометриоз

Вартанян Э.В., Цатурова К.А., Петухова Н.Л., Маркин А.В., Девятова Е.А. Аденомиоз — обратить особое внимание! // Женское здоровье и репродукция. 2018. № 8 (27).

Согласно последним данным [1—3], эндометриозом во всем мире страдают примерно 176 млн женщин. Наиболее часто заболевание встречается у пациенток репродуктивного возраста, ему подвержена каждая 10-я женщина. Годы изнуряющей боли, бесплодия, спорадической, а иногда полной потери трудоспособности препятствуют раскрытию потенциала и полной реализации возможностей этих женщин в экономической, социальной сфере, что позволяет отнести эндометриоз к социально значимым заболеваниям [4].

Аденомиоз (внутренний эндометриоз) тесно связан с бесплодием. Некоторые авторы считают, что именно он обусловливает бесплодие при эндометриозе [5], но механизмы, лежащие в основе этой корреляции, до конца не ясны, как и влияние аденомиоза на результаты вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у женщин с этим заболеванием [1].

По мнению ученых, сочетание эндометриоза с аденомиозом снижает вероятность удачных исходов после искусственного оплодотворения. Так, аденомиоз ассоциируется с 68% снижением вероятности беременности у женщин после операции по поводу глубокого инфильтративного эндометриоза [2]. В одном из проспективных многоцентровых исследований показано, что суммарная частота наступления беременности за 7 лет у женщин с колоректальным эндометриозом и сопутствующим аденомиозом составила 19%, без сочетания с аденомиозом — 82% [6].

Аденомиоз на 28% уменьшает вероятность наступления клинической беременности (95% доверительный интервал (ДИ) 5–45%) у женщин, вступивших в программу экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Риск невынашивания беременности при этом возрастает более чем вдвое вне зависимости от качества яйцеклетки или эмбриона. Это можно объяснить несколькими факторами: хроническим воспалительным процессом, повышенной локальной продукцией эстрогенов в эндометрии, нарушением перистальтики маточных труб, что затрудняет транспорт спермы, нарушением пролиферации и рецептивности эндометрия, а также апоптозом и избытком свободных радикалов в эндометрии [7].

Современные подходы к лечению эндометриоз-ассоциированного бесплодия многообразны, однако наиболее важной является индивидуализация тактики ведения пациентки на этапе подготовки к реализации фертильности. При наружном генитальном эндометриозе мнения экспертов однозначны — в большинстве случаев на первом этапе необходимо провести хирургическое лечение с последующим переходом к консервативной терапии [8]. При наличии аденомиоза необходимость выбора хирургической тактики представляет собой дискуссионный вопрос. С одной стороны, результаты работ зарубежных коллег показали, что после хирургического лечения аденомиомы достигается увеличение частоты наступления беременности [9]. В то же время мы должны помнить о том, что хирургическое удаление очагов эндометриоза в миометрии сопровождается формированием рубца на матке, наличие которого обязывает отложить реализацию фертильности на определенное время. Кроме того, существует риск гистопатического разрыва матки по рубцу при беременности, патологической плацентации. При возникновении вышеперечисленных акушерских осложнений существенно возрастает риск родоразрешения путем кесарева сечения и тромбогеморрагических осложнений, а также потери плода. При гистероскопической аблации очагов эндометриоза неизбежно происходит травматизация переходной зоны. Это может сопровождаться снижением/утратой рецептивности эндометрия, что, в свою очередь, потенциально повышает риск невынашивания предстоящей беременности. Потому прежде чем принимать решение о какой-либо операции по поводу аденомиоза, нужно взвесить всю пользу и риск такой тактики. С нашей точки зрения, необходимо минимизировать риски предстоящей беременности. Оправданной мерой в данном случае может стать консервативное лечение эндометриоза матки с применением диеногеста.

На сегодняшний день существуют российские данные о позитивном влиянии диеногеста на вероятность наступления беременности у женщин с аденомиозом. Нами изучена эффективность применения диеногеста в дозе 2 мг/сут у пациенток с различными стадиями аденомиоза перед ЭКО: первая группа — женщины с аденомиозом I–II степени тяжести, вторая — пациентки с аденомиозом III степени тяжести. Диеногест назначали в дозе 2 мг (пероральный прием) в непрерывном режиме: при аденомиозе I–II степени в течение 4 месяцев, III степени — на протяжении 6 месяцев. Установлено, что, кроме существенного регресса тазовой боли (74,3% пациенток в первой группе и 66,7% во второй) и нормализации характера менструаций (68,6% пациенток первой и у 61,9% женщин второй группы), терапия диеногестом повышает эффективность процедуры ЭКО до 48,6% у пациенток с I–II стадией аденомиоза и до 24% у пациенток с III стадией аденомиоза [10].

Таким образом, результаты позволяют считать диеногест эффективным средством гормональной терапии аденомиоза, повышающим шансы на успех ЭКО. Это можно объяснить такими факторами, как:

• способность улучшать рецепторное поле эндометрия путем нормализации соотношения прогестероновых и эстрогеновых рецепторов, что позволяет снизить резистентность к прогестерону, которая возникает при эндометриозе [11];
• противовоспалительный, антипролиферативный эффекты, способность снижать уровень эстрогена в рамках «терапевтического окна», что, с одной стороны, тормозит развитие заболевания, а с другой — практически не вызывает появления симптомов дефицита эстрогенов [3].

Более полно эта тема изложена в статье «Консервативная терапия эндометриоза при подготовке к лечению бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения».

1. Puente J. M., Fabris A., Patel .J, et al. Adenomyosis in infertile women: prevalence and the role of 3D ultrasound as a marker of severity of the disease. Reprod Biol Endocrinol. 2016; 14: 60. DOI: 10.1186/s12958-016-0185-6.
2. Kunz G., Beil D., Huppert P., Noe M., Kissler S., Leyendecker G. Adenomyosis in endometriosis — prevalence and impact on fertility. Evidence from magnetic resonance imaging. Human Reproduction. 2005; 20 (8): 2309–16. DOI: 10.1093/humrep/dei021.
3. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Клинические рекомендации. М., 2013. 86 с. [Endometrioz: diagnostika, lechenie i reabilitatsiya. Klinicheskie rekomendatsii. M., 2013. 86 s. (in Rissian)]
4. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В. Эндометриоидная болезнь. Гинекология: Руководство для врачей / Под ред. В. Н. Серова, Е.Ф. Кира. М.: Литера; 2008. 840 c. [Kira E. F., TsvelevYu. V. Endometrioidnaya bolezn‘. Ginekologiya: Rukovodstvo dlya vrachei / Pod red. V. N. Serova, E. F. Kira. M.: Litera; 2008. 840 s. (in Rissian)]
5. Vercellini P., Consonni D., Barbara G., Buggio L., Frattaruolo M. P., Somigliana E. Adenomyosis and reproductive performance after surgery for rectovaginal and colorectal endometriosis: a systematic review and meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2014; 28: 704–13. DOI: 10.1093/humrep/deu041.
6. Ballester M., d’Argent E. M., Morcel K. et al. Cumulative pregnancy rate after ICSI-IVF in patients with colorectal endometriosis: results of a multicentre study. Hum Reprod. 2012; 27: 1043–9.
7. Vercellini P., Consonni D., Dridi D., Bracco B., Frattaruolo M. P., Somigliana E. Uterine adenomyosis and in vitro fertilization outcome: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod. 2014; 29 (5): 964– DOI: 10.1093/humrep/deu041.
8. Gordts S., Grimbizis G., Tanos V., Li T. Ch., Nouri K. et al. Fertility-Sparing Surgery in malignant and benign conditions / The ESHRE Special Interest Group Reproductive Surgery, 2014. 152 p.
9. Takeuchi H., Kitade M., Kikuchi I., Shimanuki H., et al. Laparoscopic adenomyomectomy and hysteroplasty: a novel method. J Min Invas Gynecol. 2006; 13: 150–4. DOI: 10.1016/j.jmig.2005.12.004.
10. Vartanyan E. et al. Endometriosis management prior to IVF. Gynecol Endocrinol. 2015; 31: 42–5.
11. Hayashi A., Tanabe A., Kawabe S., Hayashi M., Yuguchi H., Yamashita Y., Okuda K., Ohmichi M. Dienogest increases the progesterone receptor isoform B/A ratio in patients with ovarian endometriosis. J Ovarian Res. 2012 Nov 1; 5 (1): 31. DOI: 10.1186/1757-2215-5-31.