Анализ течения беременности и родоразрешения женщин с последствиями черепно-мозговой травмы

Цель исследования: изучение течения беременности и оптимизация родоразрешения женщин с последствиями черепно-мозговой травмы.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 122 беременные женщины в возрасте от 19 до 40 лет с последствиями черепно-мозговой травмы (ПЧМТ). У 4 из них ЧМТ произошла во время данной беременности. Всем женщинам проводили общеклиническое обследование с использованием ультразвуковых и инструментальных методов, консультации невролога, нейрохирурга, офтальмолога, анестезиолога.

Результаты. После обследования консультативно вырабатывался план родоразрешения: 52 беременные (42,6%) родоразрешены путем кесарева сечения, у 70 (57,4%) произошли роды через естественные родовые пути, среди них: самопроизвольные роды — у 64 (91,4%), вакуум-экстракцией плода — у 6 женщин (8,6%). Родилось 123 ребенка (одна двойня), 109 детей (88,6%) в удовлетворительном состоянии были выписаны домой вместе с матерью, 14 (11,4%) переведены на 2-й этап выхаживания. Показаниями для перевода детей были: внутриутробная инфекция (6), синдром дыхательных расстройств (4), недоношенность (1), гемолитическая болезнь по АВ0-системе (1), внутриутробная пневмония (1). При оценке общего состояния новорожденных матерей с последствиями ЧМТ по сравнению с детьми, родившимися за тот же период у матерей без данной патологии ЦНС, существенных отличий в частоте осложнений периода ранней адаптации не было выявлено. Материнской и перинатальной летальности не было.

Заключение. Успех лечения и адекватного ведения беременности и родов у данной категории пациенток зависит от четкого взаимодействия акушеров-гинекологов, неврологов, нейрохирургов, анестезиологов и неонатологов. Оптимизация ведения беременных с ПЧМТ при участии группы специалистов позволяет безопасно увеличить частоту самопроизвольных родов.

Ключевые слова: беременность, вакуум-экстракция плода., кесарево сечение, компьютерная томография, ЧМТ

Петрухин В.А., Петров П.А., Волынкин А.А., Ахвледиани К.Н., Травкина А.А., Шугинин И.О., Власов П.Н., Коваленко Т.С., Мельников А.П., Магилевская Е.В., Яхонтова О.А.

Анализ течения беременности и родоразрешения женщин с последствиями черепно-мозговой травмы. Экстрагенитальные заболевания и беременность // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. 2019. № 7 (38) – № 8 (39). URL: https://journal.gynecology.school/statyi/analiz-techenija-beremennosti-i-rodorazreshenija-zhenshhin-s-posledstvijami-cherepno-mozgovoj-travmy/ (дата обращения: дд.мм.гггг).

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — наиболее распространенный вид травм и одна из главных причин инвалидизации [1, 2]. По данным ВОЗ, за последний 15 лет частота ЧМТ возрастает в среднем на 2% ежегодно (1,8–5,4 случаев на 1000 населения в год), что, безусловно, влияет на экономическую и профессиональную деятельность лиц молодого и трудоспособного возраста [3, 4].

В России ЧМТ занимает второе место среди причин смертности (смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 10, а от рака — в 20 раз меньше), а среди причин нетрудоспособности — первое место [5].

Последствия ЧМТ (ПЧМТ) или травматическая болезнь головного мозга (ГМ) рассматривается наравне с другими хроническими заболеваниями. Клинические последствия ЧМТ даже через 1 год после легкой ЧМТ наблюдаются в 10–50% случаев, а через 3 года — выявляются у 50% женщин и у 30% мужчин. Выявлено, что около 5,3 млн человек в мире испытывают различные нарушения здоровья, связанные с последствиями ЧМТ, включая когнитивные и психологические расстройства [6, 7, 8].

ЧМТ — основной фактор неакушерской материнской смертности (20%) и связана с неблагоприятными исходами для плода. Чаще всего во время беременности происходит декомпенсация различных имеющихся хронических заболеваний, что делает актуальной проблему экстрагенитальных заболеваний (в том числе травматической болезни ГМ) [9, 10]. Порой недооценка возможных последствий ЧМТ и отсутствие единой тактики ведения таких пострадавших в остром периоде травмы приводят к достаточно высокой (до 10–20%) степени их инвалидизации в более отдаленные сроки, причем негативное влияние могут оказывать даже легкие ЧМТ. Необходимость заблаговременной диагностики посттравматических расстройств обусловлена тем, что в компенсированном состоянии они могут быть клинически незначимы даже спустя много лет после ЧМТ, но при беременности и родоразрешении могут прогрессировать, поэтому своевременный и правильный выбор метода родоразрешения у беременных высокого риска имеет большое значение для снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Цель исследования — изучение течения беременности и оптимизация родоразрешения женщин с ПЧМТ.

Пациенты и методы исследования

В соответствии с поставленной целью ретро- и проспективно изучены течение беременности, родов и послеродового периода у 122 пациенток с ЧМТ в анамнезе с 2014 по 2018 гг., наблюдавшихся и родоразрешенных в ГБУЗ МО МОНИИАГ.

Беременные были разделены на две группы в зависимости от ранее полученной ЧМТ: I группу составили женщины с последствиями сотрясения ГМ (СГМ, n = 62), II — с последствиями ушиба ГМ (УГМ, n = 60). В двух наблюдениях СГМ произошло на ранних сроках данной беременности. Все женщины были родоразрешены в ГБУЗ МО МОНИИАГ.

Большинство женщин исследуемых групп находились в возрасте от 23 до 35 лет. Минимальный возраст составил 19 лет, максимальный — 40 лет. 56% женщин были повторнородящими с числом родов от 2 до 4.

При изучении анамнеза выявлено, что у некоторых пациенток II группы имели место сочетанные травмы (табл. 1). Анализ исследуемых групп свидетельствует, что сочетанные ЧМТ только у 18 (14,8%) сопровождаются скелетной травмой, что в совокупности с другими повреждениями составило основной вид сочетанных ЧМТ у большинства беременных после УГМ.

При анализе клинических проявлений последствий ЧМТ установлено, что наиболее часто встречались у беременных I группы посттравматические цефалгии (54,9%) и панические расстройства (9,8%); а у женщин II группы (46%) преобладали такие клинические проявления, как когнитивные нарушения, афазии, пирамидный синдром (табл. 2).

Акушерский анамнез у 43% пациенток был отягощен ранними репродуктивными потерями (у 38% беременных I группы, во II группе у 48%), нередко наблюдалось осложненное течение предыдущих беременностей: в частности, частота преэклампсии составила 18%, около 27% пациенток II группы наблюдались у гинеколога-эндокринолога по поводу бесплодия. В I группе абдоминальное родоразрешение до перенесенной ЧМТ проведено у 8 пациенток. После травмы было прооперировано четыре беременных. Основным показанием к абдоминальному родоразрешению были сочетанные акушерские показания.

Во II группе (до ЧМТ) кесарево сечение (КС) произведено двум (25%) женщинам. После ЧМТ оперативно родоразрешены 6 (75%) женщин: двое из них по поводу наличия рубца на матке после КС. У четырех показанием к КС стало ЧМТ и заключение невролога.

При анализе соматического статуса беременных установлено, что часть из них имели хронические экстрагенитальные заболевания (табл. 3).

Первое место во II группе занимали артериальная гипертензия, патология органов зрения, а также заболевания опорно-двигательного аппарата. В I группе также наиболее частыми экстрагенитальными заболеваниями были патология органов зрения, заболевания опорно-двигательного аппарата, однако их частота была на 30% меньше, чем во II группе. Только во II группе встречались такие осложнения, как нарушения слуха и гемипарез, что характерно для более тяжелой степени поражения ГМ при его ушибе.

В структуре причин ЧМТ около 45% составляли дорожно-транспортные происшествия. Причем во II группе, которая характеризуется более тяжелыми поражениями ГМ, ЧМТ сопровождалась трепанацией черепа по поводу кровоизлияния (субдуральное, внутримозговое, субарахноидальное) у 23,3% беременных, комой различной степени тяжести и продолжительности у 7% женщин, отеком ГМ — у 10% обследованных беременных. В этой же группе у 6 беременных с тяжелой ЧМТ также были связаны офтальмологические осложнения (атрофия зрительного нерва).

Особую группу составляют беременные с последствиями УГМ тяжелой степени, которые длительное время находились на пролонгированном ИВЛ. Впоследствии у большинства из них развивается хронический стеноз гортани. Под нашим наблюдением находились 8 беременных с УГМ тяжелой степени, которым проводилась трахеостомия. Все беременные были консультированы оториноларингологом, проводилась эндофиброларингоскопия, исследование функции внешнего дыхания. После осмотра у четырех беременных выявлен хронический стеноз гортани, и в качестве предпочтительного метода обезболивания при оперативном родоразрешении рекомендована регионарная анестезия или присутствие врача-эндоскописта на операции. У четырех беременных нарушения естественной проходимости дыхательных путей не было.

Осложненное течение беременности констатировано у всех пациенток исследуемых групп (табл. 4). Наиболее частым осложнением беременности была угроза ее прерывания на разных сроках гестации. Вторым по частоте в I группе был ранний токсикоз, который у беременных с неврологическими заболеваниями требует очень пристального внимания, так как рвота беременных может быть и симптомом посттравматической болезни ГМ. Именно поэтому, если после патогенетической терапии рвоты беременных не было получено положительного эффекта, было рекомендовано провести дополнительное обследование с целью уточнения патологии ЦНС. Наиболее значимым осложнением течения беременности у обследованных пациенток II группы была фетоплацентарная недостаточность, диагностированная у 14 (23,3%) беременных. Такие осложнения, как анемия беременных, преэклампсия встречались с одинаковой частотой в обеих группах.

Клинические признаки травматической болезни ГМ в начале беременности часто ошибочно трактуются как проявления раннего токсикоза, а ухудшение зрения во второй половине — преэклампсии. Во второй половине беременности изучение функционального состояния нервной системы у пациенток с посткоммоционным синдромом после ЧМТ [нейропсихологический статус беременных оценивали при помощи шкал и опросников (астении (MFI-20) и вегетативной анкеты (А.М. Вейна)] показало, что после 20 нед гестации наступало ухудшение нейропсихологического статуса в виде усиления и учащения приступов головной боли (отмечено у 60% пациентов II группы), ухудшения сна, повышения раздражительности и нервозности (более 65% беременных I и II групп), связанных с нарушением ликворо- и кровообращения.

После выяснения анамнестических данных, свидетельствующих о наличии ЧМТ, пациенты были направлены к неврологу для оценки неврологического статуса, а также к офтальмологу для выявления возможного воспаления зрительного нерва (признак повышенного внутричерепного давления).

Следующим этапом, при необходимости, было сканирование ГМ с помощью компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), которое позволило обнаружить локализацию и степень выраженности поражения ГМ. При изучении результатов МРТ у пациенток с перенесенной ЧМТ, родоразрешенных в ГБУЗ МО МОНИИАГ, выявлены характерные посттравматические изменения: посттравматические кистозные изменения с наличием либо отсутствием элементов глиоза (18,5% от общего числа наблюдаемых), умеренно выраженная гидроцефалия (7,9%). В остальных случаях патологических изменений при МРТ не обнаружено.

Родоразрешение пациенток с перенесенной черепно-мозговой травмой

В настоящее время остро стоит вопрос о тактике ведения беременных после ЧМТ, в первую очередь о методе родоразрешения. Естественно, при решении вопроса о родоразрешении огромное значение имеет тяжесть травмы, выраженность неврологического синдрома, время, прошедшее с момента ЧМТ, состояние плода.

В условиях акушерских клиник ГБУЗ МО МОНИИАГ родоразрешены все 122 пациентки, перенесшие ЧМТ: 52 (42,7%) беременным произведено КС, у 70 (57,3%) пациенток произошли роды через естественные родовые пути: самопроизвольные роды — у 64 (91,4%), путем вакуум-экстракции плода — у 6 (8,6 %) рожениц (табл. 5).

Родоразрешение через естественные родовые пути без ограничения потуг было проведено в I группе у 58,1% рожениц и во II группе — у 46,7%. У остальных женщин родоразрешение через естественные родовые пути закончилось вакуум-экстракцией плода (во II группе — в 2 раза чаще). Показанием к оперативному влагалищному родоразрешению было заключение невролога и нейрохирурга о необходимости ограничения потуг (в I группе у двух рожениц в связи с наличием арахноидальных кист, во II группе — в связи с посттравматическими кистозно-глиозными изменениями ГМ после трепанации черепа и удаления гематомы).

Абдоминальное родоразрешение в I группе выполнено 38,7% беременным, во II группе — 46,7%. Частым показанием к абдоминальному родоразрешению было наличие рубца на матке после КС с истончением (в I и II группах — 19,4% и 13,3% соответственно). Во II группе в 20% случаев основным показанием к КС были рекомендации неврологов, нейрохирургов. Сочетанные травмы (политравмы) послужили показанием к абдоминальному родоразрешению у 6 пациенток. В остальных наблюдениях основными показаниями к абдоминальному родоразрешению стали акушерские показания: тазовое предлежание, острая гипоксия плода, тяжелая преэклампсия, а также сумма относительных показаний (табл. 6).

Большое значение при родоразрешении беременных с ПЧМТ имеет анестезиологическое обеспечение, как при самопроизвольных родах, так и при абдоминальном родоразрешении. Об адекватности анестезиологического пособия при родоразрешении рожениц с перенесенной ЧМТ свидетельствует гемодинамическая стабильность. Значительный и/или длительный подъем артериального давления увеличивает внутричерепное давление, что снижает церебральное перфузионное давление.

В настоящее время региональная анестезия (спинальная и эпидуральная анестезия) широко применяется в акушерской анестезиологии. Согласно последним данным, на долю общей анестезии при операции КС приходится не более 15–20% наблюдений [11, 12]. Однако наличие у беременных интракраниальной патологии может существенно изменить тактику анестезиологического обеспечения.

Проведение длительной перидуральной анестезии у рожениц с перенесенной ЧМТ, несомненно, предпочтительно ввиду следующих преимуществ: снижение риска аспирационных осложнений и сложных интубаций, минимальная фармакологическая нагрузка и низкий риск медикаментозной депрессии плода, возможности раннего контакта матери с ребенком и послеоперационного обезболивания.

Анестезиологическое обеспечение при оперативном родоразрешении также индивидуально и зависит от выраженности неврологической симптоматики, степени повышения внутричерепного давления и общего соматического состояния беременной. В наших наблюдениях при оперативном родоразрешении применялась как общая, так и регионарная анестезия на основе сегментарной эпидуральной блокады.

Родилось 123 ребенка (одна двойня). Только один новорожденный от матери с СГМ в анамнезе, с посттравматической энцефалопатией и артериальной гипертензией родился недоношенным при сроке гестации 33 недели. Показанием к досрочному оперативному (КС) родоразрешению послужили: тяжелая преэклампсия, прогрессирующая фетоплацентарная недостаточность, хроническая гипоксия и задержка внутриутробного роста плода.

Большинство новорожденных — 104 (84,6%) детей родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. В состоянии гипоксии родились 19 (15,4%) детей: 15 (78,9%) были извлечены путем операции КС, два ребенка родились самопроизвольно, два — извлечены путем вакуум-экстракции. Состояние у 6 новорожденных на 2–3-и сутки жизни расценено как удовлетворительное, на второй этап выхаживания были переведены 14 (11,4%) детей. Всего в удовлетворительном состоянии были выписаны домой 109 (88,6%) детей.

Показаниями для перевода детей из I группы были: внутриутробная инфекция, синдром дыхательных расстройств, перинатальное поражение ЦНС и недоношенность. Из II группы на этапное лечение были переведены два ребенка: один ребенок в связи с гемолитической болезнью по АВ0-системе, один — с врожденной пневмонией. При анализе выявлено, что частота данных осложнений не выше общепопуляционных.

При оценке общего состояния новорожденных матерей с последствиями ЧМТ по сравнению с детьми, родившимися за тот же период у матерей без данной патологии ЦНС, существенных отличий в частоте осложнений периода ранней адаптации не было выявлено.

Выводы:

1. Плановая госпитализация беременных с перенесенной ЧМТ должна осуществляться в 37–38 недель гестации в акушерский стационар третьего уровня для подготовки к родоразрешению.
2. Сроки и методы родоразрешения у данного контингента женщин определяются индивидуально и предпочтение следует отдавать родоразрешению через естественные родовые пути с адекватным обезболиванием.
3. Последствия перенесенной ЧМТ не является абсолютным показанием к КС. Показанием к КС служит тяжелое поражение ГМ, наличие или нарастание выраженного неврологического дефицита, сочетанные травмы с повреждением таза, эпистатус.

Таким образом, успех лечения и адекватного ведения беременности у женщин с ПЧМТ зависит от четкого взаимодействия акушеров-гинекологов, неврологов, нейрохирургов, анестезиологов и неонатологов. Оптимизация ведения беременных с ПЧМТ при участии группы специалистов позволяет безопасно снизить частоту КС по показаниям, связанным с данной патологией.

Таблица 1

Таблица 2

Таблица 3

Таблица 4

Таблица 5

Таблица 6

1. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И, Гехт А.Б. Неврология. Национальное руководство. М: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 880 с.
2. Потапов А.А., Крылов В.В., Гаврилов А.Г., Кравчук А.Д., Лихтерман Л.Б., Петриков С.С. и др. Рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы. Часть 2. Интенсивная терапия и нейромониторинг. Вопросы нейрохирургии. 2016; 80(1): 98–106.
3. Потапов А.А., Гаврилов А.Г. Травматическое поражение нервной системы. Глава в монографии. Неврология. Национальное руководство. Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехт. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014: 589–621.
4. Ownsworth T., Fleming J., Tate R., Shum D.H., Griffin J., Schmidt J. et al. Comparison of error-based and errorless learning for people with severe traumatic brain injury: study protocol for a randomized control trial. Trials 2013; 14: 3694.
5. Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма. Диагностика и лечение. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 488 с.
6. Masel B.E., DeWitt D.S. Traumatic brain injury: a disease process, not an event. J Neurotrauma, 2010; 27(8): 1529–
7. Marion D.W., Spiegel T.P. Changes in the management of severe traumatic brain injury: 1991–1997. Crit Care Med. 2000; 28(1): 16–1
8. Selassie A.W., Zaloshina E., Langloise J.A., Miller T., Jones P., Steinere C. Incidence of long-term disability following traumatic brain injury hospitalization, United States, 2003. J Head Trauma Rehabil. 2008; 23(2): 123–8.
9. Kolias A.G., Guilfoyle M.R., Helmy A., Hutchinson P.J. Practical Neurology. 2013; 4: 228–35.
10. Ногаева М.Г., Тулеутаева С.А. Частота встречаемости экстрагенитальной патологии у беременных женщин. Трудный пациент. 2011; 9: 39–42.
11. Гринберг М.С. Нейрохирургия. Пер. с англ. М.: МЕДпрессинформ, 2010. 967 с.
12. Ginozar Y., Reynolds F., Halpern S., Weiner C.P. Anaestezia and the Fetus. UK: Willey Blakkwell 2013; 399 p.