Диагностика и лечение хронической тазовой боли при пролапсе гениталий

Цель исследования: определение эффективности лечения СХТБ в соответствии со степенью выраженности пролапса гениталий.

Материалы и методы. Проведено комплексное обследование и лечение 86 женщин с пролапсом ОМТ, имевших клиническую картину СХТБ, у которых были исключены экстрагенитальные причины данного заболевания. В 1-ю группу объединили 26 больных с пролапсом ОМТ 1-й степени тяжести, во 2-ю группу — 41 пациентку со 2-й степенью, в 3-ю группу — 19 пациенток с 3-ей степенью пролапса.

Результаты. Пациентки 1-й группы предъявляли жалобы на тупые ноющие боли в нижних отделах живота, поясничной области, чувство тяжести, возникающие в конце дня или после длительной физической нагрузки. Характерным являлось исчезновение или значительное ослабление болей после сна.

Заключение. Анализ результатов проведенного исследования показал, что в оценке степени тяжести пролапса ОМТ одновременное использование общепринятых и дополнительных сонографических методов дает более объективную и точную информацию. ТП УЗИ имеет большие преимущества при диагностике начальных проявлений пролапса, так как позволяет определить топографию уретро-везикальной области, в объективных единицах измерить величину смещения мочевого пузыря, стенок влагалища относительно нижнего края лона.

Ключевые слова: выпадение матки, пролапс гениталий, синдром хронической тазовой боли, тазовая боль, шейка матки

Иванова О.Ю., Пономарева Н.А., Иванова Т.С., Захарова К.В. Диагностика и лечение хронической тазовой боли при пролапсе гениталий // Женское здоровье. 2018. № 4 (23).

Боль — основной симптом в гинекологической практике. В большинстве случаев при проведении этиопатогенетической терапии заболеваний женских половых органов боль прекращается. Рецидивирующее течение заболевания, которое сопровождается болями различной интенсивности без четкой локализации на протяжении многих месяцев и лет, рассматривается как синдром хронической тазовой боли (СХТБ) [1].

Причин развития СХТБ известно очень много, и все они связаны с патологиями органов малого таза (ОМТ), костно-хрящевой системы, мышечно-связочного аппарата, периферических нервов и сосудистой патологией нижних отделов туловища женщины.

Длительное персистирующее течение СХТБ определяется этапностью процесса возникновения тазовой боли. 1-й этап (органный) обусловлен локальной патологией ОМТ с возможным расстройством функции соседних органов и нарушением местного кровообращения. На 2-м (надорганном) и 3-м (полисистемном) этапах в процесс вовлекаются нервные сплетения, и нарушается метаболизм органов и тканей малого таза, в результате чего боль как симптом трансформируется в боль как болезнь, т. е. в СХТБ. Важно , что на 2-м и 3-м этапах СХТБ у пациенток развиваются нарушения психоэмоционального статуса, детородной и сексуальной функции, снижается жизненный потенциал [1].

По этой причине врачам различных специальностей важно диагностировать этиопатогенез (первопричину) патологического процесса на ранних этапах формирования, как можно раньше начинать лечение и не допускать развития 2-й и 3-й стадии СХТБ.

Известно, что одной из основных гинекологических причин СХТБ является неполное или полное выпадение матки [2]. Однако о влиянии начальных стадий опущения матки, мочевого пузыря, передней и задней стенок влагалища на развитие СХТБ нет объективной информации, что затрудняет дифференцированный подход к раннему и действенному лечению и профилактике СХТБ.

Целью работы было определение эффективности лечения СХТБ в соответствии со степенью выраженности пролапса гениталий.

Материалы и методы

Проведено комплексное обследование и лечение 86 женщин с пролапсом ОМТ, имевших клиническую картину СХТБ, у которых были исключены экстрагенитальные причины данного заболевания. В 1-ю группу объединили 26 больных с пролапсом ОМТ 1-й степени тяжести, во 2-ю группу — 41 пациентку со 2-й степенью, в 3-ю группу — 19 пациенток с 3-ей степенью пролапса.

Возраст участниц колебался от 43 до 58 лет, у всех было 2 и более родов через естественные родовые пути.

Произведены клинико-анамнестическое, общепринятое гинекологическое, двуручное влагалищное и сонографическое исследования, последнее позволило более точно и объективно определить топографию ОМТ.

Степень выраженности пролапса ОМТ оценивали по стандартизированной классификации Pelvic Organ Prolapse Quantification. Использование данной классификации позволяет в каждом конкретном случае дать точную количественную оценку определенных анатомических ориентиров, обеспечивает воспроизводимость результатов при повторных исследованиях [1, 3].

Сонографическое исследование, использованное для анатомо-функциональной оценки ОМТ (матки, стенок влагалища, уретры, мочевого пузыря, прямой кишки, мышц тазового дна), включало трансвагинальное (ТВ) и транспромежностное (ТП) УЗИ в покое и при проведении пробы Вальсальвы [2]. УЗИ проводили аппаратом Aloka SSD 1700 с конвексным датчиком 5 MГц. При исследовании в покое оценивали выраженность анатомических нарушений при пролапсе, а затем просили женщину потужиться (проба Вальсальвы) и определяли величину смещения ОМТ при повышении внутрибрюшного давления. Наполнение мочевого пузыря стандартизировали в объеме 100–150 мл, что соответствовало наполнению мочевого пузыря через 2 часа после его опорожнения при обычном питьевом режиме.

При ТП УЗИ  датчик устанавливали в области преддверия влагалища (introitus vaginae) с минимальным давлением на уретро-везикальную область. При этом визуализировали мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, нижний край лонного сочленения (НКЛС), прямую кишку в области анального отверстия. Локализацию передней стенки влагалища сопоставляли с проекцией задней стенки мочевого пузыря. Расположение уретры, мочевого пузыря и шейки матки рассматривали относительно НКЛС. Следует отметить, что при ТП УЗИ шейку матки визуализировали только при пролапсе гениталий 2-3-й степени тяжести. Кроме того, измеряли угол отклонения продольной оси уретры от вертикальной оси тела мочевого пузыря [3].

ТВ УЗИ  проводили по общепринятой методике и определяли топографию тела матки, шейки матки, верхнего полюса мочевого пузыря в покое и при пробе Вальсальвы.

Курс лечения был рассчитан на 1-3 недели и включал использование НПВП, ангиопротекторов, венотоников, вазодилатирующих средств и корректоров микроциркуляции.

Ретроспективно в зависимости от результатов проведенного исследования все пациентки разделены на три группы.

Результаты

Пациентки 1-й группы предъявляли жалобы на тупые ноющие боли в нижних отделах живота, поясничной области, чувство тяжести, возникающие в конце дня или после длительной физической нагрузки. Характерным являлось исчезновение или значительное ослабление болей после сна. Перечисленные симптомы прогрессировали в течение последних 2-3 лет.

У участниц 1-й группы в покое при двуручном влагалищном исследовании симптомы пролапса ОМТ не отмечены. При проведении пробы Вальсальвы выявлены сомнительные признаки опущения стенок влагалища и шейки матки, при этом топография тела и шейки матки не менялась. Глубокая пальпация боковых стенок влагалища была умеренно болезненной.

При ТП УЗИ в покое отсутствовали анатомические нарушения уретро-везикальной области и стенок влагалища. Как правило, шейка матки располагалась высоко и четко не визуализировалась. Задняя стенка мочевого пузыря располагалась выше НКЛС. Мочевой пузырь преимущественно наклонен к лону, передний уретро-везикальный угол в пределах 15-25°, а задний приближался к прямому углу (85-105°).

После пробы Вальсальвы шейка матки смещалась на 0,5-1 см, и ее дистальная часть в области наружного зева иногда становилась доступной для ТП УЗИ. Кроме того, отмечена патологическая подвижность уретро-везикального сегмента. Мочевой пузырь ротировался, в большей степени опускалась его задняя стенка, нижний край мочевого пузыря не доходил до НКЛС. Форма мочевого пузыря оставалась округлой или овальной. Передний уретро-везикальный угол дополнительно увеличивался в среднем на 15-30°, а его задняя стенка выпячивала переднюю стенку влагалища.

При ТВ УЗИ доступными для исследования были тело и шейка матки, мочевой пузырь. В состоянии покоя патологические изменения топографии ОМТ у пациенток 1-й группы не выявлены. После пробы Вальсальвы определялась гипермобильность матки и задней стенки мочевого пузыря, что проявлялось изменением выраженности anteflexio–versio, при этом опущение по продольной оси матки было минимальным (1-1,5 см). Задняя стенка мочевого пузыря смещалась ниже перешейка и нередко достигала нижнего края шейки матки.

Сопоставление результатов общепринятого гинекологического и сонографического исследования у пациенток 1-й группы показало, что двуручное влагалищное исследование не обнаружило достоверные признаки опущения матки и мочевого пузыря. УЗИ имело ряд преимуществ перед клинической диагностикой пролапса на начальной стадии процесса. Эхографическая картина была представлена высокой подвижностью тела матки по отношению к шейке матки, гипермобильностью уретро-везикального сегмента при минимальных проявлениях пролапса матки и мочевого пузыря.

На 5-6-й день лечения пациентки 1-й группы отмечали значительное улучшение состояния, боль полностью прекращалась на 6-11-й день терапии. В течение 6 последующих месяцев ни в одном случае не было рецидива болевого симптома.

Для пациенток 2-й группы были характерны постоянные боли в нижних отделах живота, в области паховых складок с иррадиацией боли в крестцово-копчиковую зону или заднюю поверхность бедер. Интенсивность болей прогрессировала к концу рабочего дня. Каждая третья женщина указывала, что в течение последних лет интенсивность болей увеличилась, присоединились симптомы, обусловленные нарушениями функции мочевого пузыря: учащенное мочеиспускание, частые непроизвольные позывы, никтурия.

При влагалищном исследовании в покое обнаружены признаки незначительной деформации передней стенки влагалища за счет цистоцеле, выраженность которой явно увеличивалась при пробе Вальсальвы. Длина шейки превышала 4 см, нижний полюс шейки находился ниже уровня седалищных костей таза. При пробе Вальсальвы смещение шейки составляло 2–3 см. Неправильное положение матки в малом тазу определялось ее гипермобильностью и проявлялось retroflexio или изменением положения тела матки во время влагалищного исследования при повышении внутрибрюшного давления.

Для пациенток со 2-й степенью пролапса гениталий при ТП УЗИ характерным было наличие дислокации органов уретро-везикальной области. В покое визуализировали пролапс задней стенки мочевого пузыря, выраженность которого наглядно прогрессировала при пробе Вальсальвы. Соответственно увеличивались размеры переднего уретро-везикального угла в среднем до 30-50° и заднего до 70-110°. Мочевой пузырь приобретал неправильную остроугольную форму, реже оставался в виде круглого жидкостного образования. В покое шейка матки не определялась или визуализировалась только ее дистальная часть. При проведении пробы Вальсальвы отмечалось смещение шейки на 2,5-3 см, но ее нижний полюс всегда находился выше НКЛС.

При ТВ УЗИ наблюдалось удлинение шейки матки до 3,9-4,9 см. Изменялось соотношение длины тела матки к длине шейки (до 1,4/1,0). Особенно это было заметно у пациенток перименопаузального возраста. Ротация тела матки проявлялась увеличением угла его наклона до 90-180°, реже имел место загиб матки. При пробе Вальсальвы диагностировалась повышенная подвижность и ротация матки. Величина пролапса превышала 2 см, угол между телом и шейкой матки — 90-130°. При натуживании более выраженные нарушения топографии выявлены в области мочевого пузыря. Его задняя стенка пролабировала на 2 см и более по сравнению с состоянием покоя и четко визуализировалась в виде цистоцеле.

Сопоставление результатов ТП  и ТВУЗИ у пациенток 2-й группы выявило, что эхографическая картина представлена сочетанием пролапса мочевого пузыря и матки на 1,5-2см с одновременной дислокацией и гипермобильностью ОМТ.

У участниц 2-й группы интенсивность боли снизилась к концу 1-й недели терапии. Полный клинический эффект был достигнут у 10 (24,4%) женщин к 8-11-му дню лечения.  У 27 (65,8%) на 14-16 день лечения отмечен положительный эффект в виде снижения интенсивности болей. Для достижения полного клинического эффекта эти женщины нуждались в более длительном лечении.  14 (34,2%) женщинам потребовалась продолжить лечение венотониками и реолитиками на протяжении 2 месяцев, а затем повторить 5-дневный прием НПВП с анальгезирующим эффектом. В течение последующих 6 месяцев рецидивов болевого симптома у них не было.

К основным жалобам пациенток 3-й группы можно было отнести разнообразные нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки, ощущение инородного тела во влагалище, усиливающееся при натуживании, постоянные боли во влагалище за лоном с иррадиацией в область промежности и ягодицы. Выраженная диспареуния делала половую жизнь практически невозможной. Это негативно отражалось на психосоматическом статусе пациенток и их трудоспособности.

При осмотре половых путей отмечены деформация промежности, зияние половой щели, выпячивание передней и задней стенок влагалища даже в состоянии покоя. При влагалищном исследовании явно наблюдались признаки опущения матки. Как правило, шейка матки пальпировалась чуть выше входа во влагалище. Длина шейки превышала 5 см. Помимо пролапса матки, отмечена ее патологическая гипермобильность, retroflexio–versio. При пальпации ОМТ наиболее выраженная болезненность имела место по боковым стенкам таза.

В покое при ТП УЗИ шейка матки располагалась на уровне НКЛС. При пробе Вальсальвы происходило дополнительное смещение нижнего полюса шейки матки до входа во влагалище. Следует отметить, что во всех случаях пролапса 3-й степени тяжести шейка матки удлинялась до 5-6 см. По этой причине опущение тела матки не всегда соответствовало степени пролапса нижнего края шейки матки и мочевого пузыря. Характерным также было изменение формы уретры. При пробе Вальсальвы приоткрывалась верхняя часть уретры и ее Т-образная форма менялась на У-образную. Именно у этих пациенток превалировали клинические симптомы нарушения функции мочевого пузыря (учащенное мочеиспускание, недержание мочи и т. д.).

ТВ УЗИ наглядно показало динамику смещения матки и мочевого пузыря. При пробе Вальсальвы нижний полюс мочевого пузыря смещался ниже шейки, вдоль передней стенки влагалища на 4-7 см. Для оценки степени выраженности пролапса гениталий при неполном выпадении матки ТВ УЗИ не имеет преимуществ перед ТП сонографическим исследованием, но дает более полную информацию о вариантах пролапса мочевого пузыря и выраженности цистоцеле.

Консервативная терапия пациенток 3-й группы давала кратковременный эффект в виде снижения интенсивности боли, но не улучшала функцию мочевого пузыря и прямой кишки. Рецидив хронической тазовой боли возникал через 2–4 недели после проведенного лечения. Эффект у этих пациенток был достигнут только после консервативно-пластических операций.

Заключение

Анализ результатов проведенного исследования показал, что в оценке степени тяжести пролапса ОМТ одновременное использование общепринятых и дополнительных сонографических методов дает более объективную и точную информацию. ТП УЗИ имеет большие преимущества при диагностике начальных проявлений пролапса, так как позволяет определить топографию уретро-везикальной области, в объективных единицах измерить величину смещения мочевого пузыря, стенок влагалища относительно нижнего края лона. ТВ УЗИ дает возможность диагностировать гипермобильность мочевого пузыря и матки, оценить динамику нарушений топографии ОМТ во время проведения пробы Вальсальвы. По УЗИ-критериям легко провести дифференциальную диагностику между 1-й и 2-й степенью тяжести пролапса.

Комплексное медикаментозное лечение пациенток с начальными проявлениями пролапса гениталий дает положительный эффект в течение 1-й недели, полностью снимает боль к концу 2-й недели и предотвращает возникновение СХТБ до 6 месяцев. Более быстрый и стойкий эффект от терапии отмечен у женщин с пролапсом гениталий 1-й степени и продолжительностью СХТБ не более года.

3-ю степень пролапса ОМТ легко диагностировать при осмотре наружных половых органов и при двуручном влагалищном исследовании. Дополнительно ТВ и ТП УЗИ целесообразно проводить с целью уточнения топографии мочевого пузыря, уретры, шейки матки, прямой кишки при выборе оптимального варианта консервативно-пластической хирургической коррекции выявленной патологии.

Симптоматическое медикаментозное лечение болевого синдрома у пациенток с неполным и полным выпадением матки было малоэффективным. По этой причине симптоматическую медикаментозную терапию целесообразно проводить на этапе предоперационной подготовки и при реабилитации в послеоперационном периоде после консервативно-пластической операции.

Полученные результаты позволяют рекомендовать пациенткам с СХТБ, помимо общепринятого гинекологического обследования, делать ТП и ТВ УЗИ для диагностики начальных стадий пролапса ОМТ и с учетом полученных данных дифференцированно подходить к выбору вариантов лечения тазовых болей.

1. Кулаков В. И., Манухин И. Б., Савельева Г. М., ред. Гинекология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009. 1150 с.

2. Иванова О. Ю., Пономарева Н. А., Иванова Т. С., Климова Н. Ю., Захарова К. В. Клинико-ультразвуковая характеристика начальных проявлений пролапса гениталий при синдроме хронической тазовой боли. Сборник материалов восьмой международной дистанционной научной конференции, посвященной 82-летию Курского государственного медицинского университета «Инновации в медицине». Курск; 2017: 64-70.

3. Аполихина И. А., Чочуева А. С., Саидова А. С., Горбунова Е. А., Каган И. И. Современные подходы к диагностике и консервативному лечению пролапса гениталий у женщин в практике гинеколога. Акушерство и гинекология. 2017; 3: 26-33.