Цель обзора: представить анализ имеющихся клинических рекомендаций и последних публикаций, посвященных проблеме беременности при новой коронавирусной инфекции COVID-19.
Основные положения. Освещены наиболее дискуссионные вопросы особенностей течения инфекции у беременных и риска вертикальной передачи инфекции, различные аспекты организации медицинской, в том числе акушерской, помощи беременным, роженицам и родильницам с этим заболеванием, вопросы лучевой диагностики вирусной пневмонии, возможности проведения и показания к этиотропной терапии, а также проблема разлучения с ребенком и грудного вскармливания. Показана в условиях напряженной ситуации с распространением COVID-19 и риском заражения и заболевания беременных женщин необходимость оперативно анализировать и систематизировать накопленный опыт врачей всего мира и актуализировать методические рекомендации по ведению пациенток c COVID-19 в период беременности и после родов.
Заключение. В настоящее время ситуация с распространением COVID-19 остается напряженной, и, следовательно, присутствует риск заражения и заболевания беременных женщин. В этих условиях чрезвычайно важно оперативно анализировать и систематизировать накопленный опыт врачей всего мира и актуализировать методические рекомендации по ведению пациенток c COVID-19 в период беременности и после родов.
Ключевые слова: COVID-19, беременные женщины, коронавирусная инфекция, осложнения беременности
Артымук Н.В., Белокриницкая Т.Е. Дискуссионные вопросы рекомендаций по ведению беременных с COVID-19// Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. 2020. № 2 (45). URL: https://journal.gynecology.school/statyi/diskussionnye-voprosy-rekomendacij-po-vedeniju-beremennyh-s-covid-19/(дата обращения: дд.мм.гггг).
Артымук Наталья Владимировна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в СФО, президент КРОО «Ассоциация акушеров-гинекологов». 650056, Россия, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а. E-mail: artymuk@gmail.com
Белокриницкая Татьяна Евгеньевна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России, депутат Законодательного собрания Забайкальского края, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в ДВФО, президент КОО «Забайкальское общество акушеров-гинекологов». 672000, Россия, г. Чита, ул. Горького, д. 39а. E-mail: tanbell24@mail.ru
DISCUSSION ISSUES RECOMMENDATIONS FOR MANAGEMENT OF PREGNANT WOMEN WITH COVID-19
N.V. Artymuk1, T.E. Belokrinitskaya2
1 Kemerovo State Medical University; Russia, Kemerovo
2 Chita State Medical Academy; Russia, Chita
Abstract
Objective of the Review was to provide an analysis of the available clinical guidelines and the latest publications on the problem of pregnancy in the COVID-19.
Key Points. The most controversial issues of the peculiarities of the course of COVID-19 in pregnant women and the risk of vertical transmission of infection, various aspects of the organization of medical, including obstetric, care for pregnant women, women in labor and after childbirth with this disease, issues of radiological diagnosis of viral pneumonia, the possibility of and indications for etiotropic therapy, and also the problem of separation from a newborn and breastfeeding. It is shown that with the spread of COVID-19 and the risk of infection and illness of pregnant women, the need to quickly analyze and systematize the accumulated medical experience around the world and update the guidelines for the management of patients with COVID-19 during pregnancy and after childbirth.
Conclusion. Currently, the situation with the spread of COVID-19 remains severe, and therefore there is a high risk of COVID-19 among pregnant women. In these conditions, it is extremely important to analyze and systematize the accumulated of the medical experience around the world and update the methodological recommendations for the management of patients with COVID-19 during pregnancy and after childbirth.
Keywords: COVID-19, pregnant women, coronavirus infection, pregnancy complications
Н.В. Артымук1, Т.Е. Белокриницкая2
1 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, г. Кемерово
2 ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, г. Чита
COVID-19 — это заболевание, вызванное новым вирусным патогеном, называемым острым респираторным синдромом коронавируса 2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 — SARSCoV-2), который стремительно распространился в мире, несмотря на принятые на уровне государств меры профилактики и сдерживания инфекции. Пандемия новой коронавирусной инфекции COVID-19 явилась серьезным испытанием для человечества и систем здравоохранения большинства стран мира. Медицинские организации оказались не готовы к приему значительного числа пациентов с тяжелыми формами респираторной патологии.
В настоящее время по мере течения эпидемического процесса накапливается и систематизируется опыт ведения пациентов различных возрастных и медико-социальных групп, национальными профессиональными сообществами врачей различных специальностей издаются и оперативно обновляются клинические рекомендации [1, 2]. Однако наиболее противоречивой и нерешенной остается проблема COVID-19 у беременных.
Наиболее дискуссионными являются вопросы особенностей течения инфекции у беременных и риска вертикальной передачи инфекции, организации медицинской, в том числе акушерской, помощи беременным, роженицам и родильницам с этим заболеванием, показания к госпитализации в стационар, вопросы лучевой диагностики вирусной пневмонии, возможности проведения и показания к этиотропной терапии, а также проблема разлучения с ребенком и грудного вскармливания.
Сейчас имеются противоречивые данные относительно большей подверженности беременных женщин коронавирусной инфекции из-за изменений в организме (прежде всего, в органах дыхательной и иммунной системы). Так, основываясь на публикациях из Китая, Италии и США, можно утверждать, что имеющиеся данные не свидетельствуют о более тяжелом течении COVID-19 у беременных женщин по сравнению с таковым в общей популяцией взрослых людей [3–5].
Однако систематический обзор 108 случаев лабораторно подтвержденной беременности с COVID-19 показал возможность повышенного риска тяжелых заболеваний у беременных женщин [6].
Кроме того, согласно данным Агентства общественного здравоохранения Швеции, риск госпитализации в отделения интенсивной терапии у беременных и у женщин после родов с лабораторно подтвержденным SARS-CoV-2 в Швеции выше, чем у небеременных женщин аналогичного возраста [7].
В Иране из 9 беременных с тяжелой формой COVID-19 на момент публикации 7 умерли, одна остается в тяжелом состоянии и находится на ИВЛ и только одна пациентка выздоровела после длительной госпитализации. По сравнению с другими членами семьи (33 человека) в каждом конкретном случае исходы у беременных были более тяжелыми [8].
Вследствие повышенного риска инфицирования и тяжелых последствий, включая смертность, у людей с сопутствующими заболеваниями (в особенности с сахарным диабетом, гипертонией и т. п.) важно учитывать потенциальное влияние предшествующей гипергликемии и гипертензии на исход COVID-19 у беременных [9].
Группу наиболее высокого риска развития тяжелых форм COVID-19 составляют беременные, имеющие соматические заболевания: хронические заболевания легких, в том числе бронхиальную астму средней и тяжелой степени; заболевания сердечно-сосудистой системы, артериальную гипертензию; сахарный диабет; иммуносупрессию, в т. ч. на фоне лечения онкологических заболеваний; ожирение (ИМТ > 40 кг/м2); хроническую болезнь почек, заболевания печени, антифосфолипидный синдром [1].
В настоящее время неизвестно, может ли беременная женщина с COVID-19 передать вирус ребенку во время беременности или родов. На сегодняшний день вирус не был обнаружен в образцах амниотической жидкости, плацент [10]. Имеются единичные сообщения о выявлении вируса методом ПЦР в грудном молоке [11].
Документированные неонатальные случаи инфицирования COVID-19 были приписаны тесному контакту с больной матерью или другими лицами, обеспечивающими уход [7, 9]. Центр по контролю и профилактике заболеваний США (2020) также отмечает, что передача коронавируса от матери ребенку во время беременности маловероятна, но после рождения новорожденный может быть подвержен инфицированию вследствие контакта с COVID-положительным человеком. Так, в обзоре литературы неонатальная инфекция была выявлена у 4 новорожденных из 71 в течение 48 часов [12].
Систематический обзор, включающий 18 исследований (114 беременных женщин), показал, что наиболее характерными симптомами у беременных являются лихорадка (87,5%) и кашель (53,8%). Кроме того, часто встречаются усталость (22,5%), диарея (8,8%), одышка (11,3%), боль в горле (7,5%) и миалгия (16,3%). Зарегистрированные осложнения беременности: выкидыш (2%), задержка роста плода (10%), дистресс плода (10,7%), преждевременные роды (21,3–39,0%). Большинство пациенток (91%) родоразрешены путем кесарева сечения по различным показаниям [13, 14].
В группе 15 беременных с COVID-19 и пневмонией частота кесарева сечения увеличилась из-за развития дистресс-синдрома у плода [5].
Из неонатальных осложнений отмечены мертворождение (1,2%), летальный исход в неонатальном периоде (1,2%), низкая массы тела при рождении (< 2500 г, 5,3%) и асфиксия новорожденного (1,2%) [13, 14].
Вопросы своевременной диагностики COVID-19-ассоциированной пневмонии чрезвычайно важны для беременных, поскольку данное осложнение может протекать клинически малосимптомно, но во всех случаях повышает риск неблагоприятных исходов у матери и плода. У беременных с COVID-19 возможно внезапное развитие критического состояния на фоне стабильного течения заболевания [15].
УЗИ легких является достаточно точным методом визуализации для выявления поражения легких и плевры. Во время беременности существует необходимость в быстрой оценке состояния легких у пациенток с подозрением на COVID-19. УЗИ легких в качестве диагностического инструмента имеет чувствительность выше 90% и специфичность выше 95% [16–21], даже у беременных [22].
В настоящее время в мире накоплен достаточный опыт по УЗИ легких и хорошо описаны типичные результаты УЗИ при пневмонии вследствие COVID-19:
1) пятнистое распределение интерстициальных артефактных признаков (одиночные и/или слитые вертикальные артефакты, небольшие области белого легкого);
2) расширенное распространение ранее упомянутых интерстициальных артефактных признаков по нескольким участкам поверхности легкого;
3) небольшие субплевральные уплотнения, связанные с участками белого легкого, в соответствии с согласованным, проверенным и стандартизированным протоколом получения изображений; протокол включает в себя 14 областей сканирования (три задних, две боковых и две передние) по паравертебральной, средней подмышечной и среднеключичной линиям [23].
В настоящее время показана эффективность «программы быстрого обучения УЗИ легких» для гинекологов/акушеров, работающих с беременными женщинами с подозрением на инфекцию COVID-19 [24].
КТ играет важную роль в диагностике COVID-19, но по мнению экспертов, облучение пациентов определенных групп должно быть как можно меньше, особенно детей и беременных женщин [25, 26].
Согласно клиническим рекомендациям, КТ обеспечивает низкую дозу облучения плода и может быть разумно использована во время беременности [29, 30]. Необходимо получить информированное согласие пациентки на проведение КТ, а также накрыть живот специальным экраном для защиты (рентгенозащитным фартуком) [1, 9, 27, 28].
По данным D. Liu (2020) и соавт., КТ органов грудной клетки имеет достаточно высокую чувствительность в отношении диагностики COVID-19. Кроме того, этот метод у беременной с подозрением на инфекцию COVID-19 может рассматриваться как основной метод выявления заболевания COVID-19 в зонах эпидемии [5].
С учетом высокой частоты поражения сердечно-сосудистой системы при COVID-19 ЭхоКГ рекомендуется проводить беременным, роженицам и родильницам с пневмонией [29]. Так, в Израиле у 2 из 7 беременных с COVID-19 были найдены признаки кардиомиопатии. Другие авторы также отмечают, что у беременных, рожениц и родильниц нередко наблюдается развитие перипартальной кардиомиопатии [29, 30].
Важным аспектом лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 является этиотропная терапия. Однако нерешенным вопросом остается возможность назначения беременным противовирусных и противомалярийных препаратов.
Так, предполагается, что назначение комбинации лопинавира и ритонавира возможно, в случае если предполагаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для плода: 400 мг лопинавира + 100 мг ритонавира назначаются каждые 12 часов в течение 14 дней в таблетированной форме. В случае невозможности перорального приема эти препараты (400 мг лопинавира + 100 мг ритонавира) вводятся через назогастральный зонд в виде суспензии (5 мл) каждые 12 часов в течение 14 дней [1].
Назначение гидроксихлорохина беременным противопоказано, согласно инструкции к препарату. Однако, несмотря на то что хлорохин и его метаболиты проникают через плаценту, по сведениям S.S. Wang и соавт. (2020), они безопасны во всех триместрах беременности без повышения частоты пороков и нежелательных действий на плод [31].
Гидроксихлорохином пролечены 52 беременные с тяжелой (9%) и крайне тяжелой формой заболевания (65%) в США. Частота острого респираторного дистресс-синдрома составляла 70%, повторная интубация потребовалась 20% женщин. Был один случай остановки сердца, однако не было случаев кардиомиопатии и материнской и перинатальной смертности [31].
По данным R.A.M. Pierce-Williams и соавт (2020), у 87% беременных женщин с критическим COVID-19 состоялись преждевременные роды, 94% из них — путем кесарева сечения; в целом 75% женщин с критической формой заболевания родили недоношенных. Не зарегистрированы случаи мертворождения и вертикальной передачи заболевания [32].
Согласно клиническим рекомендациям профессиональных сообществ разных стран, наличие инфекции COVID-19 не является показанием для родоразрешения за исключением случаев, требующих улучшения уровня оксигенации крови беременной. При вероятных/подтвержденных случаях COVID-19 в идеале роды должны проходить в изолированном помещении с отрицательным давлением [1].
Вагинальные роды связаны с низким риском инфицирования новорожденного [33]. Опубликована информация о положительном результате на инфекцию SARS-Cov-2 у одного новорожденного из 24 после вагинальных родов [33].
Партнерские роды должны быть запрещены при вероятных/подтвержденных случаях COVID19 для снижения риска инфицирования. Следует также максимально уменьшить количество присутствующего медперсонала [1].
При этом важно сохранить баланс между соблюдением мер социального дистанцирования и необходимостью социальной и эмоциональной поддержки во время беременности и родов [34].
Срок и метод родоразрешения должны определяться индивидуально, главным образом в зависимости от клинического состояния женщины, срока беременности, состояния плода.
Для женщин с подозреваемым или подтвержденным COVID-19 в третьем триместре, которые выздоравливают и не имеют медицинских/акушерских показаний для экстренного родоразрешения, разумно отложить запланированное кесарево сечение или индукцию родов до получения отрицательного результата тестирования или отмены статуса изоляции и тем самым минимизировать риск постнатального инфицирования новорожденного.
Показания к индукции родов должны определяться в индивидуальном порядке (учитывая состояние пациентки), и, по возможности, ее следует отложить [9, 35], так как родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с увеличением показателя материнской летальности и большим числом осложнений: утяжелением основного заболевания и вызванных им осложнений, развитием и прогрессированием дыхательной недостаточности, возникновением акушерских кровотечений, интранатальной гибелью плода, послеродовыми гнойно-септическими осложнениями [1].
При проведении индукции родов нужно применять схему подготовки шейки матки, соответствующей протоколу «быстрой индукции» [9, 35].
В случае развития спонтанной родовой деятельности в разгар заболевания (пневмонии) роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под непрерывным мониторным контролем состояния матери и плода (повышен риск дистресса плода в родах).
Во втором периоде для профилактики дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности следует ослабить потуги. С целью ускорения процесса родоразрешения необходимо при дистрессе плода, слабости родовой деятельности и/или ухудшении состояния женщины возможно применение вакуум-экстракции или акушерских щипцов.
Маршрутизация женщин и их новорожденных определяется результатами тестирования [35].
Дискуссионным остается вопрос возможности совместного пребывания матери и новорожденного, а также грудного вскармливания с применением средств индивидуальной защиты или сцеженным грудным молоком. Согласно действующим клиническим рекомендациям, мать и младенец должны быть временно разделены до получения результатов лабораторного теста (РНК-ПЦР) на коронавирус [1]. Если тест положительный, продолжается раздельное пребывание матери и младенца. Если результат теста отрицательный, то новорожденный может находиться с матерью при условии профилактики воздушно-капельной передачи инфекции (маска и т. д.) при наличии материально-технического обеспечения больницы, а также с четом местной эпидемиологической ситуации по распространению SARS-CoV-2 [35, 36].
Заключение
В настоящее время ситуация с распространением COVID-19 остается напряженной, и, следовательно, присутствует риск заражения и заболевания беременных женщин. В этих условиях чрезвычайно важно оперативно анализировать и систематизировать накопленный опыт врачей всего мира и актуализировать методические рекомендации по ведению пациенток c COVID-19 в период беременности и после родов.
Предыдущая статья
Уважаемые коллеги! Заболевание COVID-19 продолжает стремительно распространяться в мире, несмотря...
Следующая статья
Е.М. Шифман1, А.М. Иоскович2, А.М. Роненсон3, А.В. Куликов...