Гиперандрогенные нарушения и заболевания женщин: дифференциальная диагностика и лечебная тактика

Цель обзора: рассмотреть вопросы диагностики и дифференциальной диагностики, а также подходы к лечению гиперандрогенных состояний.

Основные положения. Гиперандрогенемия — распространенное эндокринное расстройство. Главными клиническими маркерами гиперандрогенемии являются кожные проблемы (гирсутизм, акне и алопеция) и нарушения менструального цикла по типу гипоменструального синдрома, однако могут возникнуть и абдоминальное ожирение, и другие проявления. Наиболее частая причина гиперандрогенемии — синдром поликистозных яичников (СПКЯ), однако СПКЯ — это диагноз исключения, т. е. должны быть исключены другие эндокринопатии, которые могут сопровождаться нарушениями менструального цикла и повышением уровней андрогенов. К ним относятся неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников (нкВДКН), гиперпролактинемия, гипотиреоз, реже встречаются андроген-продуцирущие опухоли, синдром HAIR-AN, синдром гиперкортицизма, акромегалия.

Заключение. Подтверждение биохимической гиперандрогенемии является не заключительным, а начальным этапом обследования, и требуется дифференциально-диагностический поиск ее причин. Комбинированные оральные контрацептивы часто становятся важной составляющей лечения СПКЯ, нкВДКН и некоторых других гиперандрогенных состояний.

Ключевые слова: гиперандрогенемия, диагностика, дроспиренон, комбинированные оральные контрацептивы, неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников, синдром поликистозных яичников

Скачать PDF

Иловайская И.А. Гиперандрогенные нарушения и заболевания женщин: дифференциальная диагностика и лечебная тактика // Доктор.Ру. 2018. № 6 (150). С. 49–55.

Гиперандрогенемия — клинически значимое повышение уровней андрогенов в крови женщины — является распространенным эндокринным нарушением. По данным разных авторов, она встречается у 10–15% женщин репродуктивного возраста, у 15–20% пациенток с бесплодием, у 50–60% — с ановуляторным бесплодием [1–8]. Так как ановуляция — следствие эндокринных нарушений, можно сделать вывод о том, что гиперандрогенемия становится ведущей причиной эндокринного бесплодия. Повышение уровней андрогенов в крови может быть обусловлено различными заболеваниями, поэтому в каждом случае выявления гиперандрогенемии требуется дифференциально-диагностический поиск для правильной диагностики заболевания.

Главным андрогеном является тестостерон (Т). Синтез Т в организме женщин происходит в яичниках, надпочечниках и жировой ткани [1]. Только очень небольшая доля от общего пула Т — 0,7–1% — циркулирует в плазме крови в свободном (биологически активном) виде. Основное количество циркулирующего Т связано с белками крови: до 25% находится в мобильном соединении альбумином и до 70– 75% — с глобулином, который и носит название глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). Если концентрация альбумина в отсутствие серьезных заболеваний не подвергается значительным колебаниям, то концентрация ГСПГ может быть вариабельна (например, при инсулинорезистентности уровень ГСПГ значительно снижен), поэтому наличие гиперандрогенемии зависит от продукции не только Т, но и ГСПГ. Под воздействием двух основных ферментов из Т образуются другие гормоны: при участии ароматазы синтезируется эстрадиол, а при участии 5α-редуктазы — дигидротестостерон, влияющий преимущественно на кожу.

Еще одним значимым андрогеном является дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС), который синтезируется преимущественно в надпочечниках. В физиологических условиях концентрация ДГЭАС в организме значительно превышает содержание других стероидных гомонов. Помимо Т и ДГЭАС, слабой андрогенной активностью обладают гормоныпредшественники андростендион и дегидроэпиандростерон, однако их физиологическое значение ограничено.

Исходя из особенностей физиологической секреции андрогенов, можно определить и возможные механизмы развития гиперандрогенемии, среди которых повышение уровней:

• общего Т (и ДГЭАС) вследствие их избыточного синтеза на фоне тех или иных заболеваний;
• свободного Т за счет снижения концентрации ГСПГ;
• общего Т за счет уменьшения его превращения в эстрадиол на фоне снижения активности ароматазы;
• дигидротестостерона за счет роста активности 5α-редуктазы.

Клиническая диагностика гиперандрогенемии

К классическим клиническим проявлениям гиперандрогенемии относятся нарушения менструального цикла и дерматологические симптомы [2–4, 8–10].

Среди нарушений менструального цикла при гиперандрогенемии чаще встречается гипоменструальный синдром (олиго- и/или опсоменорея, аменорея), но могут наблюдаться и аномальные маточные кровотечения [3]. Тем не менее у ряда пациенток может быть и овуляторный цикл с полноценной лютеиновой фазой. При регулярном менструальном цикле у женщин с кожными признаками гиперандрогенемии требуется фолликулометрия для подтверждения/исключения овуляторной дисфункции…Читать в PDF

1. Melmed S., Polonsky K. S., Larsen P. R., Kronenberg H. M., eds. Williams Textbook of Endocrinology. N.Y.: Elsevier; 2016. 1936 p.
2. Martin K. A., Anderson R. R., Chang R. J., Ehrmann D. A., Lobo R. A., Murad M. H. et al. Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: an endocrine society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2018. [Epub. ahead of print]. DOI: 10.1210/jc.2018-00241
3. Савельева Г. М., Сухих Г. Т., Серов В. Н., Радзинский В. Е., Манухин И. Б., ред. Гинекология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАРМедиа; 2017. 1008 с. [Savel'eva G. M., Sukhikh G. T., Serov V. N., Radzinskii V. E., Manukhin I. B., red. Ginekologiya. Natsional'noe rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media; 2017. 1008 s. (in Russian)]
4. Escobar-Morreale H. F., Carmina E., Dewailly D., Gambineri A., Kelestimur F., Moghetti P. et al. Epidemiology, diagnosis and management of hirsutism: a consensus statement by the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society. Hum. Reprod. Update. 2012; 18(2): 146–70. DOI: 10.1093/humupd/dmr042
5. Gabrielli L., Aquino E. M. Polycystic ovary syndrome in Salvador, Brazil: a prevalence study in primary healthcare. Reprod. Biol. Endocrinol. 2012; 10: 96. DOI: 10.1186/1477-7827-10-96
6. March W. A., Moore V. M., Willson K. J., Phillips D. I., Norman R. J., Davies M. J. The prevalence of polycystic ovary syndrome in a community sample assessed under contrasting diagnostic criteria. Hum. Reprod. 2010; 25(2): 544–51. DOI: 10.1093/humrep/dep399
7. Sanchón R., Gambineri A., Alpañés M., Martínez-García M. Á., Pasquali R., Escobar-Morreale H. F. Prevalence of functional disorders of androgen excess in unselected premenopausal women: a study in blood donors. Hum. Reprod. 2012; 27(4): 1209–16. DOI: 10.1093/humrep/des028
8. Legro R. S., Arslanian S. A., Ehrmann D. A., Hoeger K. M., Murad M. H., Pasquali R. et al. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2013; 98(12): 4565–92. DOI: 10.1210/jc.2013-2350
9. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., ред. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. М.: Литтерра; 2013. 1024 с. [Dedov I. I., Mel'nichenko G. A., red. Ratsional'naya farmakoterapiya zabolevanii endokrinnoi sistemy i narushenii obmena veshchestv. M.: Litterra; 2013. 1024 s. (in Russian)]
10. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., ред. Эндокринология. Национальное руководство. М.: ГЕОТАР-Медиа; 2016. 1142 с. [Dedov I. I., Mel'nichenko G. A., red. Endokrinologiya. Natsional'noe rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media; 2016. 1142 s. (in Russian)]