Интервью с Веровской Т.А.: «Проблема невынашивания беременности — одна из наиболее серьезных в акушерстве и гинекологии»

Врачу необходимо грамотно проконсультировать пациентку, дать ей информацию о всех возможных рисках, а решение о дальнейшем пролонгировании или прерывании беременности принимает семья. Важно как можно раньше диагностировать врожденные пороки развития и определиться с дальнейшей тактикой ведения больной: решить, где она будет наблюдаться, а также где и когда будет проведено родоразрешение.

Веровская Т.А. Проблема невынашивания беременности — одна из наиболее серьезных в акушерстве и гинекологии // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. 2019. № 2 (33). URL: http://journal.gynecology.school/statyi/intervju-s-verovskoj-tatjanoj-aleksandrovnoj/ (дата обращения: дд.мм.гггг).

На вопросы сетевого издания — журнала «Женское здоровье и репродукция» отвечает Татьяна Александровна Веровская.

— Уважаемая Татьяна Александровна, проблема невынашивания беременности — одна из наиболее актуальных в мировой медицинской практике. Какие подходы благотворно влияют на исход беременностей, находящихся под угрозой прерывания?
— Во-первых, надо отметить значение прегравидарного консультирования, которое обязательно для всех женщин репродуктивного возраста при плановом или внеплановом визите к акушеру-гинекологу, в том случае если пациентка не использует надежную контрацепцию или не против беременности. Оно позволяет выявить факторы риска возможных осложнений течения беременности и своевременно устранить или снизить их влияние на этапе прегравидарной подготовки.
Консультирование показано как минимум за 3 месяца до планируемого зачатия. Оно призвано мотивировать пару к осознанной подготовке к будущей беременности. Во-вторых, во беременности необходимо грамотное ведение пациенток с учетом соблюдения клинических рекомендаций, утвержденных Минздравом [Клинические рекомендации (протокол лечения) «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения» от 07.07.2016 г.]. В Волгоградской области также был внедрен этот протокол. И в-третьих, если возникли те или иные осложнения, тактика ведения будет зависеть от большого количества факторов: срока беременности, жалоб пациентки, данных анамнеза, особенностей гинекологического статуса, наличия или отсутствия сопутствующей экстрагенитальной патологии и др. В каждой конкретной клинической ситуации решается вопрос о целесообразности назначения медикаментозной терапии (гормональной, анибактериальной и т. д.) с целью пролонгирования беременности.

— С учетом высокого риска опасности для жизни пациентки с наследственной тромбофилией при беременности в каких случаях необходим скрининг беременной с отягощенным акушерским анамнезом?
— Хотелось бы отметить, что если больная уже потеряла беременность, то чрезвычайно важно на этапе прегравидарного консультирования изучить семейный анамнез для исключения наследственной тромбофилии, а также эпизодов тромбоза у самой пациентки и членов ее семьи. Известно, что сама по себе замершая беременность не является показанием к назначению антикоагулянтов. Мы сейчас ведем активную работу по определению строгих показаний к назначению данной группы препаратов, так как если у пациентки действительно подтверждено наличие тромбофилии, то прием антикоагулянтов — это благо, в противном случае назначение больших доз таких препаратов может привести к серьезным геморрагическим осложнениям.

— Насколько сейчас изменились возможности пренатальной диагностики наследственных болезней и подходы к ведению беременных с наследственными заболеваниями плода?
— В России пренатальный скрининг регламентирован Приказом Минздрава № 572н от 12 ноября 2012 г «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». С целью пренатального выявления врожденных пороков развития и хромосомных аномалий в клиническую практику внедрен скрининг в первом триместре беременности (в 11–13 недель), основанный на комбинированной оценке возраста матери, ультразвуковых маркеров хромосомных аберраций, частоты сердечных сокращений плода и биохимических показателях (уровень PAAP-A и бета-ХГЧ в сыворотке крови матери).
Врачу необходимо грамотно проконсультировать пациентку, дать ей информацию о всех возможных рисках, а решение о дальнейшем пролонгировании или прерывании беременности принимает семья. Важно как можно раньше диагностировать врожденные пороки развития и определиться с дальнейшей тактикой ведения больной: решить, где она будет наблюдаться, а также где и когда будет проведено родоразрешение.
Внедрение инновационных технологий способствует развитию фетальной хирургии. В тех случаях, когда возможна хирургическая коррекция врожденных пороков развития, в том числе и внутриутробно, необходимо своевременно направить пациентку в соответствующий Федеральный перинатальный центр.
Хотелось бы еще обратить внимание на проблему монохориальных двоен. Так, по данным нашего Центра, частота фето-фетального трансфузионного синдрома, синдрома анемии-полицитемии при монохориальной многоплодной беременности неуклонно растет. В настоящее время существуют методы коррекции данной патологии, которые используются в условиях ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова. Проведение хирургической коррекции в данной ситуации позволяет сохранить две жизни, а не одну, как это было раньше. Такие пациентки в послеоперационном периоде и на последующих этапах вынашивания беременности нуждаются в особо тщательном ведении, чтобы не допустить ее прерывания. И перед врачом акушером-гинекологом встают новые проблемы. Одна из них — адекватная оценка истмико-цервикальной недостаточности и выбор методов ее коррекции. Несмотря на роль хирургического серкляжа и пессария, первой линией терапии остаются гестагены, доза и длительность применения которых определяются индивидуально.

— Каковы основные причины невынашивания беременности в Волгоградской области?
— Если говорить о ранних сроках беременности, то это в первую очередь гормональные нарушения, на фоне которых происходят зачатие и дальнейшее пролонгирование беременности, инфекционные факторы, морфологические (структурные) изменения слизистой полости матки (эндометрия) и генетические факторы. Во втором триместре беременности на первый план выходят инфекционный фактор и наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии. Становится понятно, что без адекватного консультирования и обследования пациенток на этапе прегравидарной подготовки говорить о благополучном завершении беременности не представляется возможным.
— В какие стационары Волгоградской области госпитализируют беременных с отягощенным акушерским анамнезом с целью снижения репродуктивных потерь и оказания специализированной помощи?
— Беременных с отягощенным акушерским анамнезом и начавшимися преждевременными родами очень важно в срочном порядке транспортировать из дальнего района, где отсутствует адекватная помощь, в перинатальные центры, где ей будет проведено экспертное консультирование и необходимое обследование с использованием современных технологий. Так, если врач диагностирует преждевременные угрожающие роды или истмико-цервикальную недостаточность, он должен направить женщину в лечебное учреждение третьего уровня, в Волгоградской области их два: Волгоградский областной клинический перинатальный центр № 1 им. Л.И. Ушаковой в городе Волжский и Волгоградский областной клинический перинатальный центр № 2 в Волгограде.
Беременные, проживающие удаленно, госпитализируются для наблюдения на койки сестринского ухода, где выполняются все рекомендации врача и осуществляется контроль их состояния.

— В каких учреждениях Волгоградской области есть отделения сестринского ухода?
— Эти отделения есть в трех лечебных учреждениях, два из которых расположены в непосредственной близости от двух перинатальных центров, в 10 минутах езды на транспорте, поэтому перевод пациенток в случае надобности в центры не представляет никаких сложностей. Третье отделение расположено в лечебном учреждении второго уровня города Камышин. Все койки сестринского ухода развернуты на базах отделений патологии беременности. В Волгоградской области четко налажен перевод больных в лечебные учреждения третьего уровня транспортом акушерского дистанционного консультативного центра, санитарным транспортом, а при необходимости — санитарным вертолетом.

— В результате проводимых мероприятий насколько снизились репродуктивные потери при невынашивании беременности в Волгограде?
— Проблема невынашивания беременности — одна из наиболее серьезных в акушерстве и гинекологии, и еще многое предстоит внедрить. Но мы уже сегодня достигли значимых успехов. Так, например, за последние годы в Волгоградской области нам удалось снизить частоту сверхранних родов на 15,2%. И мы продолжаем двигаться вперед. Каковы пути решения данной проблемы? На мой взгляд, к ним следует отнести профилактику абортов (своевременное грамотное консультирование по вопросам контрацепции с целью профилактики нежеланной беременности), активную диспансеризацию пациенток и, наконец, прегравидарную преконцепционную подготовку, которую следует рассматривать как реализацию конституционного права каждого гражданина РФ на охрану здоровья и медицинскую помощь, меру государственной защиты семьи, материнства и детства.

Специально для сетевого издания — журнала «Женское здоровье и репродукция»
Елисова О.В.