Клинический случай лечения бесплодия у пациентки с привычным невынашиванием

Цель статьи: представить клинический случай лечения бесплодия у пациентки с привычным невынашиванием.

Основные положения: несмотря на значительные достижения фундаментальных исследований в репродуктивной медицине проблема потерь беременности остается крайне актуальной. Весомые достижения касаются изучения влияния генетического фактора на развитие поломок в эмбрионе, не дающем ему возможности нормально развиваться.

Изучение генетических факторов, которые могут лежать в основе невынашивания беременности, является перспективным направлением предупреждения репродуктивных потерь. Своевременное исключение генетического дефектов на уровне эмбриона является важным направлением лечения бесплодия и невынашивания беременности с применением вспомогательных репродуктивных технологий и позволяет избежать переноса нездорового эмбриона, предотвратить последующие негативные влияния на здоровье женщины, связанного с фактором вмешательства в полость матки при прерывании беременности.

Заключение. Невынашивание беременности актуальная многофакторная проблема репродуктивной медицины. В последние годы большое внимание уделяется возможности исключения генетических дефектов у эмбриона для предотвращения потерь беременности. Такой подход, позволяющий отменять перенос нездоровых эмбрионов, максимально способствует нормальному развитию беременности и рождению здорового ребенка.

Ключевые слова: клинический случай, лечение бесплодия, невынашивание беременности, репродуктивная медицина

Камилова Д.П., Стрелкова И.Д. Клинический случай лечения бесплодия у пациентки с привычным невынашиванием // Женское здоровье и репродукция. 2018. № 8 (27).

Невынашивание беременности — патология гестации, при которой не происходит прогрессирующее развитие эмбриона и он останавливается в развитии на ранних сроках или беременность прерывается спонтанно, что тоже связано с патологией плодного яйца. В большинстве случаев не бывает самостоятельного полного опорожнения полости матки, что связано с необходимостью инструментального удаления элементов плодного яйца. Эти интервенции напрямую инициируют вялотекущие воспалительные изменения, прежде всего в эндометрии, в последующем приводящие к проблеме тонкого эндометрия.

Такой фиброз стромы, склероз сосудов, сопровождающие хронический эндомиометрит, не способствуют нормальной трансформации эндометрия и не создают условия для нормальной инвазии трофобласта в последующих беременностях, что, в свою очередь, препятствует нормальному развитию беременности.

Частота невынашивания беременности составляет 10‒25%, причем у 2‒8% в популяции отмечены повторные потери беременности [1]. Риск повторной потери после первой — 18‒20%, после двух неразвивающихся беременностей — 30%, после трех — уже 43% [2].

Одной из частых причин неразвивающейся беременности является генетический дефект эмбриона [2]. По мере органогенеза эти мутации не дают возможность нормально развиваться эмбриону, и беременность останавливается. Наиболее частые типы хромосомной патологии — трисомии (52%), моносомии (19%), полиплоидии (22%).

На сегодняшний день хорошо известна зависимость риска ранних потерь беременности от возраста матери. Так, у женщин в возрасте 20‒29 лет риск невынашивания беременности составляет 10%, тогда как в возрасте старше 40 лет — 30‒50%. Несомненно, материнский возраст становится фактором, напрямую связанным с увеличением частоты хромосомных нарушений у плода [3‒5]. Использование эмбриоскопии — прямой визуализации эмбриона в матке — показало, что эти аномалии эмбриона встречаются при 86‒91% неразвивающихся беременностей, когда эмбрион присутствует в плодном яйце [6].

Невынашивание беременности, особенно повторная потеря беременности, связано не только с расстройствами репродуктивного здоровья, не подлежит сомнению факт выраженных психологический проблем у женщин. Сложно, добиваясь беременности в последующем, просто рекомендовать обследоваться и пытаться забеременеть, хотя до сих пор большинство рекомендаций именно такие. Однако современные быстроразвивающиеся генетические технологии позволяют по-другому взглянуть на проблему невынашивания беременности. Если одна из основных причин потери беременности — генетический дефект эмбриона, то рациональным выходом будет не допустить такой нездоровой гестации. Современные рекомендации — пациенткам с привычным невынашиванием проводить ЭКО, полученным при оплодотворении эмбрионам — пердимплантационный генетический скрининг, и только после получения результата, определив, какие их них здоровы, осуществлять перенос в полость матки [7].

Метод предимплантационной генетической диагностики (Preimplantation genetic testing of aneuploidy) означает полный скрининг всех хромосом эмбриона в материале, полученном при биопсии трофэктодермы эмбриона на 5-й день дробления. Проведение такого исследования позволяет выявить мутации по разным хромосомам, а последующая оценка кариотипа плода дает возможность говорить о генетическом здоровье эмбриона как факторе его развития. При привычном невынашивании рекомендации проводить это исследования обусловлены лишь возможностью способствовать нормальному развитию беременности и рождению здорового ребенка без хромосомной патологии.

Клинический случай пациентки И., 34 года

На момент обращения длительность бесплодия у больной составляла 2 года. В репродуктивном анамнезе — 7 беременностей с прерыванием на сроке от 6 до 8 недель. Все беременности закончились инструментальным удалением плодного яйца. Ни в одном случае не проводилось генетическое исследование удаленного материала.

В семейном анамнезе у обоих супругов не было указаний на бесплодие, потери беременности, генетические заболевания.

Соматически здорова, гинекологических заболеваний не было.

Менструальная функция не нарушена, после повторных выскабливаний отмечала, что изменился характер менструаций, выделения стали скудными.

По результатам гормонального обследования, нормальный овариальный резерв.

АМГ 3,4 нг/мл

Кариотип супруги — 46 XX, супруга — 46 XY.

Спермограмма: нормозооспермия.

При осмотре объективные параметры не изменены, соответствовали возрастной норме.

При гинекологическом осмотре обнаружена эктопия шейки матки.

При УЗИ на 18-й день цикла визуализировались признаки овуляторного цикла, фолликулярный аппарат выражен, обращала на себя внимание толщина эндометрия менее 7 мм с признаками нормальной секреторной трансформации эндометрия.

Диагноз: Бесплодие II. Хронический эндомиометрит. Привычное невынашивание. Эктопия шейки матки.

Пациентке были рекомендованы после клинического обследования, согласно регламенту Приказа МЗ 107н МЗ РФ от 30 августа 2013 г. «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению», ЭКО, предимплантационная генетическая диагностика, полный хромосомный скрининг.

После получения результатов клинического обследования, повторной оценки овариального резерва проводилась стимуляция суперовуляции, суммарная доза гонадотропинов — 1850 МЕ. Получены 15 ооцитов, нормальное дробление отмечалось у 12 эмбрионов, на 5-й день культивирования произведена биопсия трофэктодермы 11 эмбрионов, пригодных для переноса в полость матки. Морфология эмбрионов по классификации D.K. Gardner (1999): 4AB-5AA.

Материал трофэктодермы отправлен в лабораторию молекулярной генетики (руководитель — проф. Глинкина Ж.И.). Осуществлены предимплантационный генетический скрининг, полный хромосомный скрининг методом Next generation sequence.

По результатам скрининга, имелись 3 здоровых эмбриона без хромосомных мутаций, у у 2 была моносомия X, Y, у 3 — трисомия 16, 21, 22, у 3 — полихромосомные мутации.

Больной потребовалась предварительная подготовка эндометрия из-за хронического эндомиометрита тонкого эндометрия, включавшая антибиотикопрофилактику, циклическую гормональную терапию препаратами эстрогенов, прогестерона на фоне физиотерапии (интерференцтерапия в реабилитационном отделении госпиталя Лапино) в двух последовательных циклах перед циклом, в котором был намечен перенос эмбрионов. На этапе подготовки толщина эндометрия составила 7,5‒7,8 мм.

После гормональной, антибактериальной и сосудистой реабилитации эндометрия в цикле с намеченным переносом проводилось динамическое УЗИ для отслеживания овуляции и выбора дня переноса эмбриона. При толщине эндометрия менее 5 мм на 7-й день цикла при отмеченном росте доминантного фолликула более 13 мм и уровне эстрадиола менее 200 пмоль/л начато применение препарата эстрогена в дозе 3 мг ежедневно. На 13-й день цикла наблюдалисьпризнаки овуляции. Уровень прогестерона на 14-й день цикла — 32 нмоль/л, толщина эндометрия — 7,8 мм с признаками секреторной трансформации, дополнительно назначен препарат прогестерона в дозе 10 мг 2 раза в сутки.

На 18-й день цикла произведен перенос 1 здорового эмбриона. В качестве свредств поддерживающей терапии рекомендовано продолжить прием препарата эстрогена в дозе 3 мг прогестерона в дозе 10 мг 2 раза в сутки до дня определения уровня хорионического гонадотропина.

Содержание хорионического гонадотропина на 12-й день после переноса эмбриона составило 156 нмоль/л.

При УЗИ на 27-й день после переноса эмбриона в полости матки визуализировалось плодное яйцо, эмбрион, копчико-теменной размер соответствовал 4‒5 неделе беременности. На этом этапе препарат эстрогенов был отменен, продолжился прием прогестерона.

Пациентка наблюдалась в гинекологическом отделении до 12 недели беременности, на всех этапах наблюдения плод соответствовал срокам беременности, на сроке 10 недель отменен прием препарата прогестерона.

В последующем наблюдение проводилось по месту жительства, не отмечено отклонений в развитии плода. На гестационном сроке 38 недели произошли самостоятельные роды, в настоящее время у ребенка нет отклонений в развитии.

Заключение.  Невынашивание беременности актуальная многофакторная проблема репродуктивной медицины. В последние годы большое внимание уделяется возможности исключения генетических дефектов у эмбриона для предотвращения потерь беременности. Такой подход, позволяющий отменять перенос нездоровых эмбрионов, максимально способствует нормальному развитию беременности и рождению здорового ребенка.

1. Доброхотова Ю.Э. Актуальные вопросы невынашивания беременности. М.; 2007. 96 с.

2. Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения. Клиническиерекомендации.. М.; 32 с.

3. Recurrent pregnancy loss. Guideline of the European Society of Human Reproduction and Embryology, 2017.

4. Nybo Andersen A.M., Wohlfahrt J., Christens P., Olsen J., Melbye M. Maternal age and fetal loss: population based register linkage study. BMJ, 2000; 320(7251): 1708–12.

5. Lund M., Kamper-Jørgensen M., Nielsen H.S., Lidegaard Ø., Andersen A.M., Christiansen O.B. Prognosis for live birth in women with recurrent miscarriage: what is the best measure of success? Gynecol. 2012; 119(1): 37‒43.

6. Philipp T., Philipp K., Reiner A., Beer F., Kalousek D.K. Embryoscopic and cytogenetic analysis of 233 missed abortions: factors involved in the pathogenesis of developmental defects of early failed pregnancies. Hum. Reprod. 2003; 18(8): 1724‒32.

7. The ESHRE PGD Consortium Reprod. Update. 2012.