Клинический случай родоразрешения пациентки после трахелэктомии с применением никелид-титанового импланта

Цель статьи: продемонстрировать случай успешного родоразрешения пациентки с раком шейки матки в анамнезе, проинформировать врачей о необходимости наблюдения и родоразрешения пациентов, заслуживающих особого внимания, в родовспомогательных учреждениях 3-го уровня, где помощь будет оказана своевременно и более качественно, используя современные технологии.

Основные положения. Представлен случай наступления беременности у пациентки после проведения трахелэктомии с использованием никелид-титанового импланта, родоразрешения в учреждении 3-го уровня — Кемеровском клиническом перинатальном центре им. Л. А. Решетовой с участием опытных и известных профессоров России. Течение беременности осложнилось преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, что послужило показанием к родоразрешению путем операции кесарева сечения в экстренном порядке.

Заключение. Заболевание женщин раком шейки матки является актуальной проблемой современного мира, а своевременная диагностика заболевания на ранних стадиях — целью работы практического здравоохранения. Наиболее информативными методами, позволяющими выявить это онкологическое заболевание на ранних стадиях, являются: мазок на цитологию, ВПЧ-тестирование, кольпоскопия и биопсия шейки матки. Представленный случай показывает своевременный и правильный алгоритм обследования пациентки, но в то же время затянутый по времени, что привело к позднему выявлению рака шейки матки и проведению редчайшей операции — трахелэктомии с использованием титано-никелевого импланта, так как пациентка мечтала реализовать репродуктивную функцию.

Ключевые слова: кесарево сечение, преждевременные роды, рак шейки матки, трахелэктомия

Сурина М.Н., Данилова Л.Н., Рыбников С.В., Артымук Н.В., Павловская Д.В. Клинический случай родоразрешения пациентки после трахелэктомии с применением никелид-титанового импланта // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. 2019. № 2 (33). URL: http://journal.gynecology.school/statyi/klinicheskij-sluchaj-rodorazreshen (дата обращения: дд.мм.гггг).

Прогноз онкологической патологии определяется одним показателем — степенью распространенности опухолевого процесса на момент скрининга. В 2016 г. 28,6% злокачественных новообразований были диагностированы в I стадии (в 2015 г. — 27,5%), во II стадии — в 26,1% (в 2015 г. — 26,2%), в III стадии — 19,1% (в 2015 г. — 20,1%). Рак шейки матки (РШМ) в стадии in situ обнаружен в 4318 случаях (25,1 случая на 100 впервые выявленных злокачественных новообразований шейки матки; в 2015 г. — 27,7) [1].

Крайне высокие показатели позднего обнаружения отмечены при диагностике новообразований визуальных локализаций в 2016 г., РШМ выявлен в поздней стадии в 32,9% (2015 г. — 34,6%). Согласно отчету о состоянии онкологической помощи населению России, несмотря на рост диагностичеcких возможностей, оснaщенности медицинских учреждений высокоэффективным диагностическим оборудованием, развитие новых диагностических методик, доля активно выявленных больных и больных, заболевание у которых выявлено на ранней стадии опухолевого процесса, остаются достаточно низкими, особенно при визуальных опухолях, наблюдается рост числа случаев поздней диагностики [2].

Основной патологией шейки матки, опасной для здоровья и жизни женщины, является РШМ. Все диагностические методы обследования шейки матки разрабатывались для ранней и дифференциальной диагностики именно этого заболевания и облигатного предрака. РШМ — частое злокачественное новообразование, относящееся к заболеваниям, подлежащим высокоэффективному и экономически целесообразному скринингу, т.к. имеет большую распространенность и социальную значимость, визуальность формы, длительный период предрака с возможностью ранней диагностики и высокоэффективного лечения с сохранением фертильности, для его выявления используют достаточно чувствительные и специфичные тесты [1].

Главным образом диагностика предраковых изменений шейки матки сводится к 4 методам исследования: цитология, определение биомаркеров вируса папилломы человека (ВПЧ), кольпоскопия и гистология. Патоморфологи используют термин CIN (цервикальная интраэпителиальная дисплазия) высокой степени для образований, которые считаются истинными предшественниками инвазивного рака. Опытный кольпоскопист может дифференцировать образования высокого и низкого риска прогрессии. Клеточный биолог, используя пересмотренные классификации, определяет клеточные изменения, указывающие на плоскоклеточные интраэпителиальные изменения низкой и высокой степени (low grade squamous intraepithelial lesion (LSIL), hight grade squamous intraepithelial lesion (HSIL)) [3].

РШМ — единственная форма генитального рака с доказанной вирусной этиологией. Исторически основным методом диагностики РШМ являлось цитологическое исследование материала из шейки матки, предложенное Папаниколау в 1940-х гг. Понимание роли ВПЧ в канцерогенезе РШМ привело к разработке двух важных подходов к профилактике: вакцинации против ВПЧ и ВПЧ-тестирования для скрининга и ранней диагностики предрака и РШМ. ВПЧ-инфекция более распространена в развивающихся странах (42,4%), тогда как на развитые страны приходится 22,6% случаев.

В современной литературе сообщения о том, что беременность ухудшает прогноз течения злокачественного процесса шейки матки, не встречаются. Но необходимо подчеркнуть, что показатели выживаемости беременных и небеременных женщин с инвазивным раком шейки матки аналогичны [4].

В 3% случаев впервые выявленный РШМ обнаруживают во время беременности, что связано с обязательным скринингом в I триместре. Рост заболеваемости РШМ во время беременности также связан с быстрым распространением высокоонкогенных штаммов ВПЧ [5].

В России среди практикующих врачей существует убеждение, что если подтвержден диагноз РШМ или есть подозрение на таковой во время беременности, то ее следует прерывать [6].

РШМ, выявленный во время беременности, представляет собой одну из актуальных проблем. В основном эту патологию во время беременности выявляют у молодых женщин с нереализованным репродуктивным потенциалом. Применение современных методов лечения в большинстве случаев позволяет отсрочить радикальное хирургическое лечение пациенток и даже дает возможность выполнить органосохраняющее вмешательство. Необходимое условие для успешного лечения этих женщин — строгое динамическое наблюдение в специализированной клинике с наличием квалифицированных хирургов, акушеров и химиотерапевтов [7].

Пациентка В., 32 года, поступила в акушерское отделение патологии беременности КОКПЦ им. Л. А. Решетовой с диагнозом:

Беременность 27 нед 4+. Непрогрессирующая отслойка нормально расположенной плаценты. РШМ IA 1-й стадии, состояние после радикальной трахелэктомии в 2017 г. ЖКБ, ремиссия. Миопия слабой степени OU.

Из анамнеза: настоящая беременность четвертая. Первая беременность закончилась медикаментозным абортом на раннем сроке, вторая, в 2004 г. — срочными домашними родами в 40 нед, родилась дочь 3200 г, жива, здорова, третья беременность в 2016 г. закончилась лапароскопией, сальпингэктомией по поводу трубной беременности.

В 2014 г. в женской консультации по месту жительства проводилось лечение эрозии шейки матки консервативными методами. Через 2 года обследована на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), выявлена микоплазма гениталиум и ВПЧ 16 типа (титр 10⁶ копий/мл), по поводу чего проводилось лечение вильпрафеном, а также изопринозином по схеме 2 таблетки в сутки 10 дней. Проведена кольпоскопия — подозрение на дисплазию шейки матки. Рекомендованы биопсия, выскабливание цервикального канала. Через 4 месяца контроль анализов на ВПЧ — положительный 16 тип (титр 10^4,7 копий/мл). Еще через полгода повторно проведено исследование на ВПЧ, титр 16 типа вируса составил 10⁶ копий/мл, назначено лечение спреем панавир и суппозиториями вагинальными с хлоргексидином. Параллельно проведена жидкостная цитология: клетки цервикального эпителия (ЦЭ) без особенностей, клетки многослойного плоского эпителия (МПЭ) с явлениями CIN II–III (HSIL). Проведена кольпоскопия в динамике через месяц (2017 г.) — незавершенная зона трансформации, тип 2; аномальная кольпоскопическая картина: пунктация, аспирационная биопсия эндометрия (АБЭ) (плоская кондилома). Клинический диагноз: хронический цервицит, ВПЧ-ассоциированный, клиническое течение. CIN II–III. Через 2 месяца в ЦАГ КОКПЦ им. Л. А. Решетовой проведена диатермоконизация шейки матки. Мануальная вакуумная аспирация эндометрия. Гистологический результат: дисплазия многослойного плоского неороговевающего эпителия I–II степени на фоне хронического эндоцервицита с обострением и стационарного эндоцервикоза. Пересмотр стекол в Областном клиническом онкологическом диспансере через 1 месяц — C-r in situ шейки матки. Атипическая гиперплазия эндометрия. Пациентка направлена в НИИ онкологии г. Томска (2017 г.) с диагнозом: РШМ IA 1-я стадия. В кратчайшие сроки, в течение месяца после получения гистологического результата, в НИИ онкологии г. Томска проведена радикальная трахелэктомия с использованием сетчатого импланта из никелид-титановой нити лапароскопическим доступом. Гистологический результат: хронический цервицит в стадии обострения с незрелой плоскоклеточной метаплазией и фокусом цервикальной интраэпителиальной железистой неоплазии тяжелой степени. В лимфоузлах метастазов нет.

Через 3 месяца после уникальной операции, проведенной в НИИ онкологии г. Томска, у пациентки В. наступила спонтанная четвертая беременность, и было принято решение о ее сохранении и пролонгировании. Первая явка в женскую консультацию в 12 недель, наблюдалась регулярно. В сроке 8 недель и 10 недель находилась на стационарном лечении в г. Томске по поводу угрожающего выкидыша. С ранних сроков получала гормональную поддержку дидрогестероном, в последующем — прогестероном с 20 недели по 200 мг/сут. В сроке 14–15 недель в посеве из влагалища: Ent. faecalis 10⁴ — санация натамицином. В 22 недели гестации перенесла ОРВИ без выраженной гипертермии, лечение симптоматическое. В сроке 23 недели осмотрена профессором кафедры акушерства и гинекологии КемГМА, диагноз: Беременность 23 недели. Низкая плацентация. ИЦН. Рак ш/матки после оперативного лечения. Острый вульвовагинит. ОРВИ легкой степени. Рекомендовано: прогестерон, тержинан. В 26 недель выявлена анемия (Hb 102 г/л), принимала препараты железа (исходный Hb 119 г/л, сыв. железо 50,9 мкмоль/л). Осмотрена гематологом (тромбоциты 280–107–72–114–110×10⁹/л), диагноз: Тромбоцитопения 1 ст., неуточненного генеза. Рекомендован: контроль общего анализа крови, повторный осмотр при снижении уровня тромбоцитов до 100×10⁹/л.

При поступлении в КОКПЦ им. Л. А. Решетовой пациентка предъявляла жалобы на кровянистые выделения из половых путей. После осмотра, УЗ-исследования выставлен диагноз: Беременность 27 нед 4+. Непрогрессирующая отслойка нормально расположенной плаценты. Рак ш/матки IA 1 стадии, состояние после радикальной трахелэктомии (2017 г.). ЖКБ, ремиссия. Миопия слабой степени OU.

Составлен план ведения беременной: наблюдение в условиях индивидуального акушерского поста; при отсутствии клинических признаков прогрессирования отслойки плаценты планируется проведение консилиума с целью определения срока родоразрешения, объема операции при оперативном родоразрешении; профилактика синдрома дыхательных расстройств плода; гемостатическая терапия; после обследования, при отсутствии противопоказаний для пролонгирования беременности, рассмотреть возможность проведения нейропротективной терапии плода; при появлении клинических признаков прогрессирования отслойки плаценты, угрозы разрыва маточно-влагалищного анастомоза, других акушерских показаниях — родоразрешение путем операции кесарева сечения совместно с дежурным гинекологом. Медикаментозное лечение: дексаметазон 8 мг каждые 8 ч № 3 в/м, транексамовая кислота 1000 мг внутривенно однократно, нейропротекция.

На следующий день проведен консилиум в составе д. м. н., профессора Н. В. Артымук (г. Кемерово), д. м. н., профессора С. В. Баринова (г. Омск), д. м. н., профессора Н. А. Жаркина (г. Волгоград), и.о. зам. директора по акушерству Д. В. Павловской.

Появилась клиническая картина прогрессирования отслойки плаценты. По жизненным показаниям пациентка взята в операционную в экстренном порядке. Операционную бригаду составили: хирург С.В. Баринова, д. м. н., профессор (г. Омск); ассистент Н.А. Жаркина, д. м. н., профессор (г. Волгоград); и.о. зам. директора по акушерству КОКПЦ Д.В. Павловская (г. Кемерово).

Интраоперационно: разрез по Пфанненштилю, по передней стенке матки в области формирующегося нижнего сегмента определялся сосудистый рисунок с выраженным сосудистым сплетением. Пальпировался имплант в плотном сращении с задней стенкой мочевого пузыря. Выше произведен поперечный разрез на матке. Излились воды, за головку без затруднений извлечен живой плод женского пола, массой 990 г с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов, передан неонатологу.

Плацента отделилась и выделилась самостоятельно, располагалась по передней стенке матки. По краю плаценты серповидная отслойка 50 × 5 мм, представлена рыхлым сгустком. Матка выведена в рану, осмотрена: по задней стенке слева, в области анастомоза определялось отверстие 1 × 1 см, глубиной 1 см, заканчивалось слепо в миометрии. Со стороны эндометрия дефектов не было. Расслоение задней стенки влагалища на всем протяжении в месте наложения сетчатого импланта. Проведены перевязка нисходящих ветвей маточных артерий, ушивание отверстия по задней стенке слева отдельными швами (викрил), восстановление целостности маточно-влагалищного анастомоза (рис. 1).

Проведена ревизия переднего свода влагалища, в области анастомоза обнаружено выраженное венозное сплетение с распространением в правый параметрий. Имелось диффузное венозное кровотечение. Дополнительно прошит правый боковой свод, проведен гемостаз кровоточащих сосудов. Продолжалось диапедезное венозное кровотечение, с целью его остановки зона кровотечения туго затампонирована гемостатическим материалом (серджисел). Кровотечение остановлено. Для окончательной остановки кровотечения данная зона тампонирована, тампон выведен через контрапертуру справа. Окончательная остановка кровотечения. Ушиты углы разреза на матке. Через гистеротомический разрез введен маточный катетер Жуковского. Рана матки ушита двухрядно. Перитонизация.

Ревизия и туалет брюшной полости. Придатки осмотрены — без особенностей. Общая кровопотеря составила 1100 мл.

Диагноз после операции

Преждевременные роды в 27 нед 4+. Отслойка нормально расположенной плаценты с формированием ретроплацентарной гематомы. Рак ш/матки IA 1 стадии, состояние после радикальной трахелэктомии 2017 г. ЖКБ. Миопия слабой степени OU. Лапаротомия разрезом по Пфанненштилю. Кесарево сечение в н/м сегменте. Перевязка нисходящих ветвей маточных сосудов. Кровотечение из венозного сплетения позадипузырной клетчатки. Тампонада переднего свода с выведением тампона через контрапертуру. Баллонная тампонада матки с влагалищным модулем Жуковского. Реинфузия аутокрови (с использованием аппарата Сell-saver).

Рисунок 1. Никелид-титановый имплант на задней стенке матки во время операции кесарева сечения.

В послеоперационном периоде получала метаболическую, обезболивающую, антибактериальную, инфузионную, дезагрегационную, гемостимулирующую терапию в необходимом объеме. В раннем послеоперационном периоде проведено УЗИ органов малого таза (ОМТ): позадиматочное пространство: свободной жидкости нет, без особенностей. Вплотную к левому ребру матки над мочевым пузырем и вплотную к шейке определяется объемное образование 59 × 54 × 58 мм. Содержимое анэхогенное с множественными гиперэхогенными линейными эхо неправильной формы. Заключение: Структура послеоперационного рубца без особенностей. Баллон в полости матки без признаков скопления жидкости в полости матки. Состояние шейки без динамики. Эхо-признаки объемного образования кистозного характера, расположенного в проекции ОМТ слева.

В последующем удалены влагалищный модуль, внутриматочный катетер, тампон из переднего свода через контрапертуру, пациентка переведена в послеродовое отделение.

УЗИ ОМТ в динамике: вплотную к шейке матки определяется объемное образование размерами 59 × 42 × 35 мм, содержимое анэхогенное с множественными гиперэхогенными линейными включениями. Заключение: Инволюция матки соответствует более 7 сут послеоперационного периода.

По поводу объемного образования в малом тазу проведен консилиум в составе к. м. н., доцента кафедры акушерства и гинекологии, и.о. зам. директора по акушерству, зав. гинекологическим отделением, зав. послеродовым отделением, с целью определения дальнейшей тактики ведения. Учитывая удовлетворительное состояние пациентки, генез объемного образования в левом параметрии требует уточнения, не исключено нарушение лимфообразования и лимфооттока. Решено продолжить наблюдение в условиях стационара КОКПЦ, провести лабораторный контроль, УЗИ в динамике. Далее, при переводе ребенка в ОПН — перевод пациентки к ребенку.

При проведении УЗИ ОМТ в динамике через 1 неделю после родоразрешения обнаружены признаки уменьшения объемного образования. Учитывая отсутствие клинического проявления данного объемного образования, уменьшение его размеров, пациентка выписана из КОКПЦ в удовлетворительном состоянии. Рекомендованы УЗИ в динамике ОМТ через 2 недели, консультация онколога.

Через 2 месяца после выписки пациентку В. с абдоминальным болевым синдромом, гипертермией до 38°С госпитализировали в гинекологическое отделение КОКПЦ. Проведены комплексное обследование, консилиум в составе онколога, профессора кафедры, заведующего отделением гинекологии. Лабораторное обследование: в посеве из влагалища на флору выявлены Acinetobacter baumannii 10⁵, чувствительные к нетилмицину, гентамицину, амикацину, ципрофлоксацину, имипенему, цефоперазону + сульбактаму. Кровь на стерильность — микрофлоры не выделено.

УЗИ ОМТ при поступлении:

Вплотную к левому яичнику и к подвздошным артериям прилежит объемное образование 84 × 77 × 71 мм, объемом 217 см³. Структура образования солидная, многокамерная, неоднородная. В структуре и по контуру образования определяется средневыраженная сосудистая сеть. Кровоток по контуру образования: индекс резистентности (ИР) 0,90; V.S. 17 cм/с; V.D. 2 см/с. Кровоток в центре образования ИР 0,68; V.S. 19 cм/с; V.D. 6 см/с. В параметрии и параовариальном пространстве: структурных изменений нет. Маточные трубы/позадиматочное пространство: свободной жидкости нет, без особенностей.

Заключение: Эхо-признаки гематометры. Эхо-признаки объемного образования солидного характера, расположенного в проекции левых придатков (в режиме цветного допплеровского картирования кровоток в матке и в объемном образовании без признаков патологии).

Дуплексное сканирование вен нижних конечностей: глубокие и поверхностные вены проходимы. Диффузно-очаговые изменения подкожно-жировой клетчатки слева.

УЗИ органов брюшной полости: эхо-признаки гепатоспленомегалии, ЖКБ, дополнительной доли селезенки.

УЗИ почек: эхо-признаки умеренных структурных изменений почечных синусов.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) брюшной полости: диффузные структурные изменения печени и поджелудочной железы. Конкремент желчного пузыря. Состояние после вмешательства на малом тазу. Инфильтрация, образование в малом тазу размерами 45 × 70 мм многокамерной жидкостной структуры.

Проведена операция: гистероскопия, мануальная вакуумная аспирация эндометрия под внутривенным наркозом. Гистологический результат: мелкие фрагменты эндометрия, отдельные железы.

Медикаментозное лечение в гинекологическом отделении: гемостимулирующая, противовоспалительная, антибиотикотерапия.

В динамике по УЗИ ОМТ: в левой подвздошной области на незначительном расстоянии от левого яичника, вплотную к подвздошным артериям определяется образование с неровными контурами 51 × 42 × 29 мм, объемом 42 см³. Структура гипоэхогенная неоднородная. В центральной части образования зона пониженной эхогенности диаметром 23 мм. Кровоток не регистрируется. Маточные трубы/позадиматочное пространство: свободной жидкости нет, без особенностей. В параметрии и параовариальном пространстве: структурных изменений нет.

Заключение: Состояние матки соответствует послеродовому периоду. Эхо-признаки объемного образования в проекции левой подвздошной области (в динамике уменьшение).

На основе осмотра, УЗИ ОМТ, МСКТ, данных за прогрессирование РШМ нет. Образование в левой подвздошной области расценено как лимфокиста. Учитывая положительную динамику, уменьшение объемного образования в размерах, решено воздержаться от активной тактики в объеме диагностической лапароскопии.

На фоне противовоспалительной и антибиотикотерапии, опорожнения гематометры купированы болевой синдром, гипертермия, в динамике — уменьшение объемного образования до первоначальных размеров (при выписке из КОКПЦ после родоразрешения). Пациентка В. выписана из гинекологического отделения в удовлетворительном состоянии. Ребенок выписан через 3 месяца в удовлетворительном состоянии массой 3300 г со следующим диагнозом.

Основной: экстремально низкая масса тела на фоне недоношенности 27 недель.

Дисателектатическая пневмония, санирована. Анемия недоношенного, тяжелая. Проведена коррекция. Перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, в том числе на уровне ШОП (С1–2), 2 степени, ранний восстановительный период, синдром вегето-висцеральных дисфункций, синдром двигательных нарушений. Транзиторная ишемия миокарда. Недостаточность кровообращения 0. Малые аномалии развития сердца: открытое овальное окно, аномальная хорда левого желудочка, функционирующий артериальный проток, аорто-легочные коллатерали. Пупочная грыжа. Эпителиально-копчиковая киста.

Заключение

Продемонстрированный клинический случай демонстрирует быстрое развитие злокачественной патологии шейки матки в молодом возрасте, несвоевременность постановки диагноза, длительное дублирующее обследование, неверные схемы назначения иммуномодулирующих препаратов, но в то же время — успешно проведенную сложнейшую операцию трахелэктомии с использованием никелид-титановой нити лапароскопическим доступом в НИИ онкологии г. Томска, успешное своевременное родоразрешение путем операции кесарева сечения в экстренном порядке по поводу отслойки нормально расположенной плаценты, возможность сохранения матки при условии родоразрешения в учреждении 3-го уровня, используя все доступные технологии: cell-saver, баллонную тампонаду Жуковского с влагалищным модулем, перевязку нисходящих ветвей маточных артерий.

Проблема послеоперационных осложнений, связанных c нарушением лимфодренажной сиcтемы, является одной из сложных проблем в хирургии, гинеколoгии и онкологии. Например, лимфокисты встречаются от 3–10% до 25% случаев после операций, характеризуются длительным течением и не имеют общепризнанной тактики ведения [8].

1. Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака. Клинические рекомендации. М.; 2017. 55. [Dobrokachestvennye i predrakovye zabolevaniya sheiki matki s pozitsii profilaktiki raka. Klinicheskie rekomendatsii. M.; 2017. 55. (in Russian)]
2. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году. Под редакцией А. Д. Каприна, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. М.: МНИОИ им. П. А. Герцена — филиал ГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2017. 236. [Sostoyanie onkologicheskoi pomoshchi naseleniyu Rossii v 2016 godu. Pod redaktsiei A. D. Kaprina, V. V. Starinskogo, G. V. Petrovoi. M.: MNIOI im. P. A. Gertsena — filial GBU «NMIRTs» Minzdrava Rossii, 2017. 236. (in Russian)] ISBN 978-5-85502-231-5.
3. Предраковые заболевания шейки матки, влагалища и вульвы: диагностика и лечение. Под редакцией А. Сингер, А. Хан; пер. с англ. под редакцией С. И. Роговской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 312. [Predrakovye zabolevaniya sheiki matki, vlagalishcha i vul'vy: diagnostika i lechenie. Pod redaktsiei A. Singer, A. Khan; per. s angl. pod redaktsiei S. I. Rogovskoi. M.: GEOTAR-Media, 2017. 312. (in Russian)]
4. Moran B. J., Yano H., Al Zahir N., Farquharson M. Conflicting priorities in surgical intervention for cancer in pregnancy. Lancet Oncol. 2007; 8(6): 536–44.
5. Урманчеева А. Ф., Ульрих Е. А. Опухоли женских половых органов и беременность. Пособие для врачей. СПб.; 2011. 40. [Urmancheeva A. F., Ul'rikh E. A. Opukholi zhenskikh polovykh organov i beremennost'. Posobie dlya vrachei. SPb.; 2011. 40. (in Russian)]
6. Урманчеева А. Ф. Рак шейки матки и беременность. Практическая онкология. 2002; 3(3): 183–93. [Urmancheeva A. F. Rak sheiki matki i beremennost'. Prakticheskaya onkologiya. 2002; 3(3): 183–93. (in Russian)]
7. Голицына Р. Г., Шмаков Г. Н. Рак шейки матки и беременность: основные принципы диагностики, лечения и ведения беременности. Доктор.ру. 2018; 2(146): 15–9. [Golitsyna R. G., Shmakov G. N. Rak sheiki matki i beremennost': osnovnye printsipy diagnostiki, lecheniya i vedeniya beremennosti. Doktor.ru. 2018; 2(146): 15–9. (in Russian)]
8. Антипов В. А., Новикова Е. Г., Балахонцева О. С. Модифицированная радикальная абдоминальная трахелэктомия: показания и результаты. Онкология. Журнал им. П. А. Герцена. 2013; 1: 4–12. [Антипов В. А., Новикова Е. Г., Балахонцева О. С. Модифицированная радикальная абдоминальная трахелэктомия: показания и результаты. Онкология. Журнал им. П. А. Герцена. 2013; 1: 4–12. (in Russian)]