МОНОХОРИАЛЬНОЕ МНОГОПЛОДИЕ: ПРЕОДОЛЕНИЕ ТРУДНОСТЕЙ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ

Женское здоровье и репродукция № 1 (44), 2020. Медицина плода: будущее в настоящем

Косовцова Наталья Владимировна — д. м. н., ведущий научный сотрудник, руководитель отдела биофизических и лучевых методов исследования ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» Минздрава России. E-mail: kosovcovan@mail.ru

Марковa Татьяна Владимировна — к. м. н., старший научный сотрудник ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» Минздрава России. E-mail: ta.ma.vl@mail.ru

Поспелова Яна Юрьевна — врач ультразвуковой диагностики, аспирант ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» Минздрава России. E-mail: jana.pospelova@yandex.ru

Цель обзора: рассмотреть различные осложнения при монохориальном многоплодии, особенности их коррекции и тактики ведения пациенток.

Основные положения. Осложнения монохориальной многоплодной беременности, такие как фето-фетальный трансфузионный синдром (СФФТ) и селективная задержка внутриутробного роста плода (СЗВРП), вносят значительный вклад в перинатальную заболеваемость и смертность. На базе ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» разработан алгоритм ведения многоплодной беременности, где особое внимание уделено ультразвуковому исследованию. Оценка состояния плодов при монохориальном многоплодии должна проводится с 16 недель беременности, не реже одного раза в две недели.

Патогенетическим методом коррекции СФФТ является лазерная коагуляция плацентарных анастомозов. Тактика ведения беременности при СЗВРП в большинстве случаев консервативно-выжидательная. Лазерная коагуляция сосудов пуповины плода с тяжелой степенью СЗВРП проводится до 22 недель беременности, в более позднем сроке возможно проведение только лазерной коагуляции плацентарных анастомозов.

Заключение. Цель фетальной хирургии  пролонгирование беременности до достижения плодами порога выживаемости, когда неонатальная терапия позволяет ожидать благоприятного течения периода новорожденности и последующего развития детей. Оптимальная тактика ведения монохориальной многоплодной беременности заключается в комплексной оценке результатов клинических и ультразвуковых исследований.

Косовцова Н.В., Марковa Т.В, Поспелова Я.Ю.

ФГБУ «НИИ охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, г. Екатеринбург

В последние годы в Российской Федерации отмечается неуклонный рост распространенности многоплодной беременности, которая, по данным статистики, составляла 0,76% в 2010 году и достигла 2,5% в 2018 году, что соответствует мировым тенденциям [1]. Рост частоты многоплодия связан с широким применением методов ВРТ [2]. Почти 50% детей после ВРТ рождаются из многоплодной беременности, причем более 10% составляет монохориальное многоплодие.

Причиной высокой частоты наступления монохориальной многоплодной беременности после ВРТ является использование современных культуральных сред, различных микроманипуляционных методик, таких как интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида, вспомогательный етчинг, перенос бластоцист [2]. При монохориальных двойнях существенно чаще, чем при дихориальных, возникают акушерские и перинатальные осложнения [3].

Одной из наиболее значимых проблем монохориального многоплодия являются преждевременные роды в сроке до 37 недель беременности. В настоящее время именно преждевременные роды становятся ведущей причиной госпитализации в стационар и второй по значимости причиной неонатальной смертности. Помимо риска преждевременных родов при монохориальном типе плацентации, в 2–3 раза возрастает риск преэклампсии, в 5–7 раз выше смертность плодов, риск неврологических осложнений в этих случаях выше в 4 раза, чем при одноплодной беременности [4, 5].

Высокая распространенность осложнений монохориальной беременности сопровождается увеличением доли оперативного родоразрешения и рождения недоношенных детей. Частота оперативных родов (кесарева сечения) при монохориальных двойнях, по данным различных авторов, достигает 55%, низкой массы тела при рождении — до 48%, каждый третий ребенок госпитализируется в отделение реанимации новорожденных, неонатальная заболеваемость составляет 28% [4, 5].

Колоссальный опыт в ведении беременности, в родоразрешении, коррекции осложнений, а также реабилитации детей в постнатальном периоде имеет ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» Минздрава России. На базе учреждения проводят внутриутробную коррекцию состояния плода с 2009 года, что, несомненно, определяет эксклюзивность ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» и ставит его на один уровень с крупными перинатальными центрами на территории Российской Федерации.

В период с 2017 по 2019 г. для определения тактики ведения беременности и решения вопроса о внутриутробной коррекции осложнений в консультативно-диагностическое отделение ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» направлены 2790 женщин с многоплодной беременностью из различных регионов Российской Федерации.

При необходимости пациентки, с диагностированной патологией, отягощающей течение многоплодной беременности, направлялись на стационарное лечение с целью решения вопросов о методах хирургической коррекции, создании условий для дальнейшего благоприятного вынашивания беременности и способах родоразрешения.

За период с 2017 по 2019 г. в отделения патологии беременности ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» госпитализированы 830 пациенток с многоплодной беременностью, из них 117 (14,1%) — с дихориальной диамниотической беременностью, 629 (75,8%) — с монохориальной диамниотической двойней, 84 (10,1%) — с тройнями. Родоразрешены 213 беременных: кесарево сечение — 151 (70,9%), вагинальные роды — 62 (29,1%). Доля пациенток, нуждающихся во внутриутробной коррекции плода — 43%.

На базе ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» разработан алгоритм ведения многоплодной беременности, где особое внимание уделено УЗИ, которые проводятся при многоплодии. При многоплодной беременности нельзя ограничиваться исследованиями в сроки скрининга, особенно это касается монохориального многоплодия. При монохориальной беременности УЗИ должны проводиться с 16 недель и далее, не реже одного раза в две недели.

Большое значение при УЗИ придают показателям допплерометрии в артерии пуповины и средней мозговой артерии, а также оценке сократительной функции миокарда. Важную роль в диагностики играет МРТ плодов при наличии внутриутробных пороков развития.

Многоплодная монохориальная беременность может осложниться селективной задержкой внутриутробного роста одного или обоих плодов (СЗВРП), синдромом фето-фетальной трансфузии (СФФТ), внутриутробной гибелью одного или обоих плодов [5].

Монохориальные близнецы, возникающие из одной оплодотворенной яйцеклетки, обычно имеют одну общую плаценту и образуют единую систему кровообращения плаценты для обоих плодов. В связи с этим в плаценте происходит образование междолевых сосудистых анастомозов. Через возникающие плацентарные анастомозы происходит непрерывный обмен кровью между близнецами — донором и реципиентом [6]. В результате данные анастомозы становятся анатомическими субстратами для развития тяжелых осложнений, включая СФФТ и его разновидностей: синдромы олигурии-полиурии (СОП) и анемии-полицитемии (САП).

СОП характеризуется наличием у плода-донора маловодия и у плода-реципиента многоводия, тогда как САП определяется разницей показателей гемоглобина обоих плодов при отсутствии дисбаланса околоплодных вод как у плода-донора, так и у плода-реципиента. Ультразвуковая диагностика СОП основана на определении дискордантности количества околоплодных вод, размеров мочевых пузырей, изменения кровотоков в основных сосудах плодов (средней мозговой артерии, артерии пуповины), наличия водянки плода, кардиомиопатии, внутриутробной гибели плода.

Общепринятой является классификация СФФТ, предложенная R. Quintero и соавт. [7]. Она описывает последовательность изменений при СОП и служит основным инструментом при принятии решения о необходимости пренатальной коррекции данного синдрома.

САП — это еще одно проявление СФФТ при монохориальном многоплодии, в патогенезе которого ключевое значение имеют сосудистые анастомозы плаценты. Основной клинический признак САП — дискордантность уровня гемоглобина при отсутствии дисбаланса околоплодных вод, в отличие от СОП. САП может развиваться спонтанно или ятрогенно после выполнения лазерной коагуляции плацентарных анастомозов.

Плацента при САП характеризуется более мелкими (менее 1 мм в диаметре) артериовенозными анастомозами и отсутствием артерио-артериальных анастомозов, что обусловливает более медленный трансфер крови от одного плода к другому. В случае ятрогенного развития САП сброс крови происходит по анастомозам наименьшего диаметра, которые не были коагулированы при лазерной коагуляции плацентарных анастомозов.

Частота САП после лазерной коагуляции плацентарных анастомозов составляет 4,5%, спонтанных САП — около 9%. Единственным методом диагностики является определение максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии при допплерометрическом исследовании кровотоков у плодов [8, 9].

Патогенетический метод коррекции СФФТ — лазерная коагуляция плацентарных анастомозов. Ее преимуществом является лечение первопричины с помощью одной процедуры. Коррекция СФФТ с помощью коагуляции плацентарных анастомозов позволяет обеспечить пролонгирование беременности и улучшение перинатальных исходов за счет достижения плодами определенной степени морфофункциональной зрелости [8–10]. Неонатальные исходы будут зависеть от длительности синдрома, формирования сердечной дисфункции у близнецов [11, 12].

ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» имеет опыт проведения фетоскопических операций с 2009 года. За последние три года проведены 90 фетоскопических операций, эффективность составила 87% (рис. 1, 2).

Рис. 1. Операционная ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России. Здесь и далее в статье иллюстрации из архива ФГБУ «Уральский НИИ ОММ»

Рис. 2. Лазерная коагуляции плацентарных анастомозов под контролем фетоскопии

В единственной плаценте, обеспечивающей развитие двойни, из-за неравномерного распределения плацентарной ткани и наличия плацентарных анастомозов происходит селективная задержка роста одного из плодов (рис. 3).

Рис. 3. Ультразвуковое исследование: селективная задержка роста одного из плодов, разные окружности животов у близнецов

Частота встречаемости данного осложнения монохориальной беременности — 12–25% [13]. После постановки диагноза СЗВРП всегда следует искать причину. Тяжелая преэклампсия с ранним началом может быть связана с серьезным ограничением роста одного из плодов. При монохориальном многоплодии изменения формы волны кровотока в артерии пуповины возникают из-за сочетания плацентарной недостаточности и наличия сосудистых анастомозов, поэтому допплерография в артерии пуповины не может быть интерпретирована как при одноплодной и дихориальной беременности.

В зависимости от показателей кровотока в артерии пуповины описаны три типа селективной задержки роста при монохориальной двойне.

I тип СЗВРП характеризуется положительным диастолическим кровотоком в артерии пуповины. Он представляет собой сбалансированную комбинацию двух показателей в виде небольшой разницы в плацентарных территориях и большого количества плацентарных анастомозов. За счет этого наблюдается более удовлетворительное состояние плода с СЗВР, и фетальная трансфузия от большего плода нивелирует последствия плацентарной недостаточности у меньшего плода. При СЗВРП I типа исход беременности обычно благоприятный, частота внутриутробной гибели составляет 2–4%, а сопутствующие неврологические осложнения наблюдаются менее чем в 5% случаев. При нем рекомендуется проведение УЗИ с допплерометрией один раз в неделю и оптимальным сроком родоразрещения считается 34–36 недель.

II тип СЗВРП определяется постоянным нулевым диастолическим кровотоком в артерии пуповины. Плацентарная территория плода с задержкой крайне мала, анастомозы плаценты не сбалансированы. Так как кровоток в артерии пуповины не указывает на ухудшение состояния плода, его нельзя использовать в качестве параметра мониторинга. Реверсный кровоток в венозном протоке является предиктором серьезного ухудшения состояния плода.

III тип СЗВРП характеризуется чередованием фаз положительного или нулевого диастолического кровотока. Плацентарная территория при этом крайне мала, неблагоприятный исход непредсказуем. Однако за счет наличия крупного артерио-артериального анастомоза долгое время может наблюдаться компенсируемое состояние плода с меньшей массой. Риск внутриутробной гибели при этом типе высокий (15–30% случаев).

Тактика ведения беременности при СЗВРП в большинстве случаев консервативно-выжидательная [13]. Опыт ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» показал, что эффективность консервативной тактики при данном осложнении монохориального многоплодия зависит от нескольких причин, в большей степени от состояния плаценты и прикрепления пуповины плода с задержкой.

Фетальные хирургические вмешательства применяются в тяжелых случаях с ранней диагностикой, до 22 недель беременности или в случаях с признаками неминуемой гибели плода до достижения жизнеспособности. Методами фетальной хирургии являются окклюзия пуповины плода с тяжелой СЗВРП или фетоскопическая лазерная коагуляция плацентарных анастомозов. После лазерной коагуляции сосудов пуповины в ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» при тяжелой СЗВРП II и III типа, выживаемость нормального плода составила 93,3%, средний срок родоразрешения — 36,4 недели.

В отечественной литературе общепринятых рекомендаций по применению методов фетальной хирургии при СЗВРП нет, протокол ведения монохориальной беременности, осложненной селективной задержкой внутриутробного роста одного из плодов, в настоящее время не разработан. Требуются дальнейшие исследования в этой области с целью оптимизации тактики ведения женщин с данным осложнением монохориальной многоплодной беременности.

Заключение

Осложнения монохориальной многоплодной беременности, такие как фето-фетальный трансфузионный синдром и селективная задержка внутриутробного роста плода, вносят значительный вклад в перинатальную заболеваемость и смертность. Механизмы формирования осложнений монохориальной беременности остаются непонятными.

Цель фетальной хирургии — пролонгирование беременности до достижения плодами порога выживаемости, когда неонатальная терапия позволяет ожидать благоприятного течения периода новорожденности и последующего развития детей. Оптимальная тактика ведения монохориальной многоплодной беременности заключается в комплексной оценке результатов клинических и ультразвуковых исследований [14].

  1. Лучко С.А., Михалевич С.И. Многоплодие после применения методов вспомогательной репродукции. Спорные вопросы. Медицинские новости. 2018; 4(283): 21–3.
  2. Liberman R.F., Getz K.D., Heinke D., Luke B., Stern J.E., Declercq E.R. et al. Assisted reproductive technology and birth defects: effects of subfertility and multiple births. Birth Defects Res. 2017; 109(14): 1144–53. DOI: 10.1002/bdr2.1055
  3. Masheer S., Maheen H., Munim S. Perinatal outcome of twin pregnancies according to chorionicity: an observational study from tertiary care hospital. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2015; 28(1): 23–5. DOI: 10.3109/14767058.2014.899576
  4. Hayashi S., Anami A., Ishii K., Takahashi Y., Nakata M., Murotsuki J. et al. Outcome of monochorionic twin pregnancies with moderate amniotic fluid discordance adjoining twin-twin transfusion syndrome. Prenat. Diagn. 2016; 36(2): 170–6. DOI: 10.1002/pd.4765
  5. Gratacós E., Ortiz J., Martinez J. A systematic approach to the differential diagnosis and management of the complications of monochorionic twin pregnancies. Fetal Diagn. Ther. 2012; 32(3): 145–55. DOI: 10.1159/000342751
  6. Duryea E.L., Happe S.K., McIntire D.D., Dashe J.S.The natural history of twin-twin transfusion syndrome stratified by Quintero stage. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2016; 29(21): 3411–15. DOI: 10.3109/14767058.2015.1131263
  7. Miyadahira M.Y., Brizot M.L., Carvalho M.H.B., Biancolin S.E., Machado R.C.A., Krebs V.L.J. et al. Type II and III selective fetal growth restriction: perinatal outcomes of expectant management and laser ablation of placental vessels. Clinics (Sao Paulo). 2018; 73: e210. DOI: 10.6061/clinics/2018/e210
  8. Couck I., Lewi L. The placenta in twin-to-twin transfusion syndrome and twin anemia polycythemia sequence. Twin Res. Hum. Genet. 2016; 19(3): 184–90. DOI: 10.1017/thg.2016.29
  9. Eschbach S.J., Boons L.S., Wolterbeek R., Middeldorp J.M., Klumper F.J., Lopriore E. et al. Prediction of single fetal demise after laser therapy for twin-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet. Gynecol. 47(3): 356–62. DOI: 10.1002/uog.15753
  10. Groene S.G., Tollenaar L.S.A., Slaghekke F., Middeldorp J.M., Haak M., Oepkes D. et al. Placental characteristics in monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction in relation to the umbilical artery Doppler classification. Placenta. 2018; 71: 1–5. DOI: 10.1016/j.placenta.2018.09.006
  11. Косовцова Н.В., Башмакова Н.В., Ковалев В.В., Маркова Т.В., Потапов Н.Н. Опыт инвазивной коррекции фето-фетального трансфузионного синдрома. Акушерство и гинекология. 2013; 8: 48–54.
  12. Поспелова Я.Ю., Косовцова Н.В., Павличенко М.В., Маркова Т.В., Куклин Е.С. Синдром фето-фетальной трансфузии. Анализ исходов после проведения фетоскопической лазерной коагуляции плацентарных анастомозов. Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2019; 19(4): 22–8.
  13. Тownsend R., Khalil A. Twin pregnancy complicated by selective growth restriction. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2016; 28(6): 485–91. DOI: 10.1097/gco.0000000000000326
  14. Башмакова Н.В., Айтов А.Э., Чистякова Г.Н., Косовцова Н.В., Маркова Т.В., Ремизова И.И. Дифференциальная диагностика осложнений монохориальной многоплодной беременности (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2017; 23(4): 114–20. DOI: 10.17116/repro2017234114-120

Маркова Т.В., Косовцова Н.В., Поспелова Я.Ю. Монохориальное многоплодие: преодоление трудностей в диагностике и лечении // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. 2020. № 1(44) URL: https://journal.gynecology.school/statyi/monohorialnoe-mnogoplodie-preodolenie-trudnostej-v-diagnostike-i-lechenii/ (дата обращения: дд.мм.гггг)

MONOCHORIONIC MULTIPLE PREGNANCY: CHALLENGES IN DIAGNOSIS AND MANAGEMENT

N. V. Kosovtsova, T. V. Markova, Ya. Yu. Pospelova

Scientific and Research Institute of Mother and Child Protection of the Ministry of Health of the Russian Federation

Abstract

Objective: To discuss various complications in monochorionic multiple pregnancy, especially their correction and management of patients.

Key Points. Complications of monochorionic multiple pregnancy, such as twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) and selective foetal growth retardation (sFGR), greatly contribute to perinatal morbidity and mortality. The Ural Scientific and Research Institute of Mother and Child Protection has developed an algorithm to manage a multiple pregnancy, where special attention is paid to the ultrasound examination. Foetus condition in multiple pregnancies should be monitored from week 16 of pregnancy, at least biweekly.

Pathogenic correction of TTTS involves laser coagulation of placental anastomoses. In sFGR, pregnancy follow-up in the majority of cases is “wait and see”. Laser coagulation of foetal umbilical vessels in severe sFGR is performed starting from week 22 of pregnancy; later, only laser coagulation of placental anastomoses is possible.

Conclusion. Foetal surgery aims at pregnancy prolongation until the moment when the foetuses can survive; when neonatal therapy ensures favourable outcome of the neonatality and further development of children. An optimal management tactics in monochorionic multiple pregnancy involves a comprehensive assessment of ultrasound and clinical examination results.

Keywords: monochorionic multiple pregnancymonochorionic multiple pregnancy complicationsselective foetal growth retardationtwin-to-twin transfusion syndrome

Предыдущая статья


Результаты внутриутробных шунтирующих операций при обструктивных уропатиях

Косовцова Н.В., Маркова Т.В., Павличенко М.В., Поспелова Я.Ю. ФГБУ «НИИ охраны матер...

Читать

Следующая статья


Медицина плода: обзор литературы и опыт Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова

...

Читать

Наверх
Translate »