Особенности медицинской помощи при гестационном сахарном диабете (на примере специализированного акушерского стационара

Цель исследования: оценить эффективность методических подходов к оптимизации оказания помощи беременным с гестационным сахарным диабетом (ГСД) в современных условиях прогрессивного роста данного заболевания на примере специализированного акушерского стационара.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ статистических данных работы амбулаторного подразделения и родильного отделения городской клинической больницы № 29 г. Москвы за 2015— 2016 гг.

Результаты исследования. У 2/3 беременных диагностика ГСД в первичном амбулаторном звене производилась при сроке гестации более 30 недель. При ведении беременных с несвоевременным выявлением ГСД чувствительность ультразвуковой фетометрии с использованием специфических маркеров диабетической фетопатии (ДФ) составила 65,5%. При родоразрешении одним из ведущих методов были программированные роды (ПР).

Заключение. Применение ультразвуковой фетометрии с использованием специфических маркеров ДФ, строгая преемственность в работе амбулаторного и стационарного звеньев, позволили почти в полтора раза снизить частоту ДФ. Применение методики ПР при ГСД способствовало двукратному снижению частоты кесарева сечения без ухудшения перинатальных исходов родов.

Ключевые слова: diabetic fetopathy, gestational diabetes mellitus, perinatal outcomes of labor, programmed labor, гестационный сахарный диабет, диабетическая фетопатия, перинатальные исходы родов, программированные роды

Радзинский В.Е., Папышева О.В., Есипова Л.Н., Старцева Н.М., Котайш Г.А. Особенности медицинской помощи при гестационном сахарном диабете (на примере специализированного акушерского стационара). Акушерство и гинекология. 2018; 2: 108-114.

Проблема гестационного сахарного диабета (ГСД) постоянно актуальна из-за наблюдающегося увеличения его частоты [1— 3]. Эпидемиологические исследования связывают это с экспонентным увеличением заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа, пандемией ожирения, а также внедрением единых критериев диагностики, скринингом ГСД в популяции (исследования HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes) [4]). Положения Российского национального консенсуса «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» были своевременно разработаны, как и утвержденные Минздравом РФ клинические рекомендации [5]. Но эффективность оказания помощи беременным с ГСД по-прежнему представляет как медицинскую, так и организационную проблему [1, 6].

ГКБ № 29 является головным учреждением Департамента здравоохранения г. Москвы по оказанию специализированной помощи беременным с различными типами сахарного диабета. Объем работы родильного отделения составляет около 8 тысяч родов в год (7753 в 2015 г., 8465 родов — в 2016 г.). Поток поступающих в родильное отделение: 10 851 — в 2015 г., 12 212 беременных и рожениц — в 2016 г. Приняты амбулаторно в Перинатальном центре ГКБ № 29 — 15 907 в 2015 г., 24 622 — в 2016 г. Были обследованы и получили лечение в отделении патологии беременных: в 2015 г. — 4535 пациенток, в 2016 г. — 7125.

Дана оценка статистическим результатам работы медицинской организации, проанализированы годовые отчетные показатели. Исследована эффективность организационных и методических приемов, используемых при ведении и родоразрешении беременных с ГСД.

Ведение пациенток с ГСД строго совместно акушером-гинекологом и эндокринологом (с выполнением регламентированного рекомендациями Минздрава РФ комплекса исследований [5]).

Рутинное проведение не только стандартной, но и расширенной фетометрии при ультразвуковом исследовании (УЗИ) c 27— 28 недель гестации всем беременным с ГСД, а также имеющим традиционные факторы высокого риска ГСД [1, 6, 7] (в том числе всем беременным с ожирением). Оценивали: 1) диспропорциональную макросомию; 2) висцеральные признаки диабетической фетопатии (ДФ) (толщина мягких тканей плода более 3 мм, двойной контур головки, увеличение кардиоторакального индекса, гипертрофия миокарда более 5 мм, увеличение буккального индекса более 0,6— 0,7, гепатомегалия); 3) характерные для ДФ признаки фетоплацентарной недостаточности — многоводие, утолщение плаценты, расширение межворсинчатых пространств; 4) оценка зрелости плода при доношенном сроке гестации (межполушарный размер мозжечка, длина стопы, размер ядер Беклара, эхогенность легочной ткани по сравнению с печенью [8— 10]).

В сомнительных случаях, при осмотре ex consiliо, визуализировался ряд других показателей: надпочечниковый коэффициент, размеры поджелудочной железы плода, динамика отношения среднего диаметра живота к длине бедра [9]).

Соблюдение строгой преемственности в работе ПЦ, где осуществлялось амбулаторное ведение беременных с ГСД, и акушерского стационара.

Родоразрешение беременных с ГСД проводили при сроке гестации 38,5— 39,0 недель с обязательным учетом ультразвуковых критериев зрелости плода (межполушарный размер мозжечка более 53 мм, длина стопы более 82 мм, размер ядер Беклара более 5 мм, более высокая эхогенность легочной ткани по сравнению с печенью [8]).

Критериями возможности проведения родов через естественные родовые пути были: головное предлежание, перинатальный риск (по модифицированной шкале прогнозирования перинатальной заболеваемости (С. А. Князев, А. А. Оразмурадов, В.Е. Радзинский и др., 2009, Патент RU 2369331)) менее 30 баллов, индекс амниотической жидкости менее 25 см, в случае антенатально диагностированной ДФ — отсутствие эхо-признаков гепатоспленомегалии, гипертрофии миокарда, толщины мягких тканей более 3… (Полный текст статьи доступен в «Библиотеке Врача»).

1. Бурумкулова Ф.Ф., Петрухин В.А. Гестационный сахарный диабет: вчера, сегодня, завтра. Терапевтический архив. 2014; 86(10): 109-15.
2. Billionnet C., Mitanchez D., Weill A, Nizard J., Alla F., Hartemann A. et al. Gestational diabetes and adverse perinatal outcomes from 716,152 births in France in 2012. Diabetologia. 2017; 60(4): 636-44. doi: 10.1007/s00125-017-4206-6.
3. Regnault N., Salanave B., Castetbon K., Cosson E., Vambergue A., Barry Y. et al. Diabète gestationnel en France en 2012: dépistage, prévalence et modalités de prise en charge pendant la grossese. Bull. Epidémiol. Hebd. 2016; 9: 164-72.
4. Башмакова Н.В., Дерябина Е.Г., ред. Гестационный сахарный диабет. Что мы знаем о нем сегодня? Екатеринбург; 2015. 124c.
5. Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение. Клинические рекомендации (протокол). М.; 2014: 18.
6. Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т. от имени рабочей группы. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение». Сахарный диабет. 2012; 4: 4-10.
7. Kautzky-Willer A., Harreiter J., Bancher-Todesca D., Berger A., Repa A., Lechleitner M. et al. Gestational diabetes mellitus. Wien. Klin. Wochenschr. 2016; 128(Suppl. 2): 103-12. doi: 10.1007/s00508-015-0941-1.
8. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Петрухин В.А., Чечнева М.А., Бурумкулова Ф.Ф., Гурьева В.М., Лысенко С.Н., Коваленко Т.С., Аксенов А.Н., Троицкая М.В., Котов Ю.Б., Ермакова Л.Б. Антенатальная ультразвуковая диагностика диабетической фетопатии и макросомии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014; 14(2): 87-93.
9. Ордынский В.Ф. Значение ультразвукового обследования беременных с сахарным диабетом. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2014; 6: 56-70.
10. Buhling K.J., Doll I., Siebert G., Catalano P.M. Relationship between sonographically estimated fetal subcutaneous adipose tissue measurements and neonatal skinfold measurements. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2012; 39(5): 558-62.