Персонифицированный подход к профилактике рецидива полипа эндометрия у женщин детородного возраста

Полипы эндометрия (ПЭ) представляют собой большую медико-биологическую и социально-экономическую проблему.

Цель работы: разработка алгоритма персонифицированных профилактических мероприятий после полипэктомии у женщин детородного возраста.

Дизайн: проспективное клиническое исследование.

Результаты: комплекс реабилитационных мероприятий после полипэктомии подбирали индивидуально для каждой пациентки с целью ликвидации хронического эндомиометрита, восстановления полноценного 2-фазного менструального цикла, прегравидарной подготовки. Оценку эффективности лечения проводили через 2 месяца. Динамический контроль осуществляли на протяжении последующих 5 лет.

Заключение: целесообразно использовать комплексный индивидуальный подход к противорецидивной терапии.

Ключевые слова: гистероскопия, полипы эндометрия, полипэктомия, хронический эндомиометрит

Пономарева Н.А., Иванова О.Ю., Коростелева Е.С. Персонифицированный подход к проведению профилактики рецидива полипа эндометрия у женщин детородного возраста // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. 2019. № 4 (35). URL: http://journal.gynecology.school/statyi/personificirovannyj-podhod-k-profilaktike-recidiva-polipa-jendometrija-u-zhenshhin-detorodnogo-vozrasta/(дата обращения: дд.мм.гггг).

Актуальность. Полипы эндометрия (ПЭ) являются одной из частых причин госпитализации женщин в гинекологический стационар и представляют собой большую медико-биологическую и социально-экономическую проблему. Распространенность этой внутриматочной патологии увеличивается с возрастом. Однако в большем числе исследований последнего десятилетия отмечен высокий процент обнаружения ПЭ у молодых пациенток с необъяснимым бесплодием (10–32%) и с эндометриозом (до 47%) [1].

Для ПЭ характерным является частое рецидивирование, что приводит к повторной госпитализации и многократным хирургическим вмешательствам. Рецидивирующий характер течения при ПЭ отмечен в 27,7–46,5% случаев, асимптомное течение — в 9–12% случаев [2, 3].

Несмотря на то что в настоящее время ПЭ не рассматривается как гиперпластический процесс эндометрия и не считается предраковым заболеванием матки, высокая частота его выявления среди гинекологических больных, а также высокая вероятность сочетания с опухолевыми процессами половых органов служит основанием рассматривать ПЭ как индикатор репродуктивного неблагополучия. По этой причине у пациенток с ПЭ необходимо выявлять сопутствующую гинекологическую патологию, проводить индивидуальную профилактику, направленную на ликвидацию хронических воспалительных процессов и нарушений гормонального гомеостаза, а также на снижение риска рецидива ПЭ, сохранение репродуктивной функции и профилактику онкопатологии женских половых органов.

Целью работы была разработка алгоритма персонифицированных профилактических мероприятий после полипэктомии у женщин детородного возраста.

В настоящее время под эндометриальным полипом понимают локализованную моноклональную пролиферацию стромальных элементов эндометрия, включающую неопухолевый железистый компонент с формированием образования, которое возвышается над поверхностью слизистой оболочки матки и имеет сосудистую ножку. Согласно классификации опухолей женских репродуктивных органов ВОЗ (2014), эндометриальный полип относится к опухолеподобным образованиям. В структуре МКБ-10 полипы эндометрия расположены в XIV классе «Болезни мочеполовой системы» и отнесены к рубрике «Невоспалительные болезни женских половых органов» с кодированием диагноза N84.0. ПЭ представляют собой эпителиальные образования, которые могут включать сосудистый, железистый, фиброзно-мышечный и соединительнотканный компоненты. Они обычно доброкачественные и редко относятся к атипическим или злокачественным образованиям.

ПЭ являются распространенной патологией женских половых органов среди различных возрастных групп, средняя частота составляет около 25% (от 3% до 31%) [1, 3, 4]. Наиболее часто (до 70–79%) встречаются в пери- и постменопаузальном периодах.

Несмотря на развитие новых диагностических методик в гинекологии нет единого мнения о причинах возникновения ПЭ. Этиология и патогенез ПЭ сложны и недостаточно изучены, во многом потому, что их гетерогенность часто делает выявление единственной причины невозможным. Основным фактором в генезе этой патологии считаются воспалительный процесс или изменения гормонального фона и рецептивности эндометрия, чему во многом способствовало использование иммуногистохимических методов исследования. В частности, важными модуляторами в патогенезе ПЭ являются эстроген и прогестерон, влияющие на пролиферацию и дифференцировку эндометрия посредством стероидных рецепторов. Кроме того, имеются данные о наличии генетического базиса в виде хромосомной патологии стромы полипов, в частности, транслокации регионов 6р21–22, 12q13–15, 7q22 [2, 3].

Ряд исследователей придерживаются воспалительной теории происхождения, некоторые связывают развитие ПЭ с гормональными нарушениями при гиперэстрогенемии, а отдельные авторы связывают их возникновение с измененной экспрессией эстрогеновых рецепторов, ведущей к чрезмерному локальному росту эндометрия в ответ на циркулирующие эстрогены. Другие авторы, независимо от гормонального рецепторного статуса полипов эндометрия, описывают их общие функциональные характеристики с окружающим эндометрием, включая циклические изменения в течение менструального цикла.

Среди ключевых позиций сторонники гормональной теории формирования ПЭ выделяют нарушение гормонального гомеостаза, локальных факторов, изменения рецепторного аппарата эндометрия. При формировании полипа, по-видимому, ограниченные участки эндометрия приобретают гиперчувствительность к эстрогенам. Причем ключевым моментом является гиперактивация β-рецепторов эстрогенов по сравнению с α-рецепторами, что вызывает рост стромы эндометрия, активирует ангиогенез и способствует снижению чувствительности эндометрия к прогестерону [3, 5]. Кроме того, в железисто-кистозных ПЭ концентрация рецепторов эстрадиола и прогестерона в 1,5–2 раза выше, чем в железисто-кистозных и фиброзных полипах [2].

Приверженцы воспалительной теории формирования полипа показали, что клетки воспалительного инфильтрата в эндометрии продуцируют провоспалительные цитокины и факторы роста (эпидермальный фактор роста, факторы некроза опухоли, инсулиноподобный фактор роста), которые являются паракринными медиаторами, влияющими на эстрогеновые и тканевые рецепторы. Установлено, что при хроническом воспалительном процессе пролиферация железистого эпителия потенцируется самим воспалением. Кроме того, сам инфекционный агент может способствовать очаговой пролиферации клеток. На основании перечисленных фактов ПЭ рассматривают как результат продуктивного воспаления в слизистой оболочке матки. Хронический эндомиометрит обуславливает нарушение рецепторного аппарата эндометрия, приводит к развитию вторичной гипофункции яичников, возникновению ановуляции и связанной с ней гиперэстрогении.

Полипы могут быть достаточно разнообразными: единичными и множественными, в диапазоне размеров от небольших (1–2 мм) до достаточно крупных. Кровоснабжение ПЭ значительно отличается от кровоснабжения неизмененной части эндометрия.

В клинической практике широко используют классификацию, согласно которой, в зависимости от соотношения и характеристики эпителиального и стромального компонентов различают железистые, железисто-фиброзные, фиброзные и аденоматозные полипы. В литературе имеются указания на различия в распределении вариантов полипов в зависимости от возрастного периода. Отмечено, что полипы функционального типа чаще встречаются в репродуктивном периоде (30–40 лет), базальные – в пременопаузальном периоде (40–50 лет), а фиброзные полипы – в постменопаузальном периоде (50–60 лет).

В соответствии с современной классификацией ВОЗ опухолей женских репродуктивных органов (2014) предлагают выделять 5 основных морфологических типов ПЭ: гиперпластический, атрофический, функциональный, смешанный и миоматозный.

Аденоматозный полип в данной градации полипов отсутствует, он рассматривается как вариант очаговой гиперплазии эндометрия.

Клинические проявления ПЭ разнообразны и зависят от возрастного периода. В репродуктивном возрасте они могут приводить к бесплодию. Среди основных симптомов ПЭ отмечаются аномальные маточные кровотечения, появление белей. У части пациенток ПЭ могут иметь бессимптомное течение и обнаруживаются только при гинекологическом обследовании и УЗИ органов малого таза. Нередко полипы эндометрия сочетаются с эндометриозом.

Диагностика ПЭ обычно основывается на данных эхографии и гистеросальпингографии, но «золотым стандартом» диагностики является гистероскопия с последующим гистологическим исследованием удаленного из матки материала. Гистероскопия позволяет дифференцировать полип по типу, количеству, размерам, вторичным изменениям, оценить состояние окружающего эндометрия и выработать тактику лечения: кюретаж, полипэктомия, раздельное диагностическое выскабливание, аблация эндометрия. По отношению к полипэктомии существует однозначное положительное мнение. Дискуссионным вопросом остается противорецидивная терапия ПЭ от полного игнорирования ее целесообразности до изолированного использования только гормональной терапии, совпадающей с принципами лечением гиперплазии эндометрия.

По нашему мнению, исходя из современных представлений о этиопатогенезе развития ПЭ, клинической симптоматике, сочетании с другими гинекологическими заболеваниями, макроскопических характеристиках и гистологических вариантах ПЭ, целесообразно использовать комплексный индивидуальный подход к противорецидивной терапии.

Алгоритм противорецидивного лечения должен основываться на следующих данных: отношение самой пациентки к перспективе дальнейшей реализации детородной функции; желание продолжать гормональную контрацепцию; выраженность клинических симптомов; результаты гистологического заключения о структуре удаленного ПЭ и эндометрия; преимущественное преобладание воспалительных или гормональных изменений эндометрия; сочетание ПЭ с патологией половых органов или эндокринно-метаболическими нарушениями.

Комплекс реабилитационных мероприятий подбирали индивидуально для каждой пациентки. Основными направлениями были ликвидация хронического эндомиометрита, особенно при его аутоиммунном течении, восстановление полноценного двухфазного менструального цикла, восстановление соотношения между эстрогеновыми и прогестероновыми рецепторами эндометрия, коррекция сопутствующей гинекологической и эндокринной патологии, при необходимости прегравидарная подготовка. При отсутствии желания реализовать детородную функцию после 3–6-месячного приема дидрогестерона во 2-ю фазу менструального цикла переходили на пролонгированное лечение ВМС Мирена.

При гистологическом подтверждении воспалительного процесса эндометрия в алгоритм противорецидивной профилактики добавляли двухэтапное лечение хронического эндометрита.

Первый этап включал антибактериальную или антивирусную терапию с учетом результатов иммунологического исследования. При вирусной патологии лечение проводили до полной элиминации возбудителя с последующей иммуномодулирующей терапией.

Второй этап – длительное лечение, направленное на устранение вторичных повреждений эндометрия, восстановление морфофункционального и рецепторного потенциала эндометрия и коррекцию локального иммунитета для профилактики формирования аутоиммунного воспалительного процесса:

а) коррекция метаболических нарушений и восстановление локального иммунного статуса. Профилактические мероприятия включали проведение метаболической терапии и курса внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) длиной волны 630 мкм, мощностью 2 мВт продолжительностью 20 минут, 1 раз в сутки, утром, через 1,5–2 ч после еды. Длительность курса ВЛОК — 10 дней;

б) восстановление гемодинамики и активности рецепторного аппарата (физиотерапия, циклическая гормональная терапия по показаниям, внутриматочное введение Энтеросгель пациенткам с бесплодием).

Оценку эффективности лечения проводили через 2 месяца по клиническим данным, результатам ультразвукового, допплерометрического, и цитологического исследований. Динамический УЗ-контроль для исключения рецидива полипа эндометрия осуществляли на протяжении последующих 5 лет.

1. Carvalho F. M., Aguiar F. N., Tomioka R., de Oliveira R. M. et al. Functional endometrial polyps in infertile asymptomatic patients: a possible evolution of vascular changes secondary to endometritis. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2013; 170 (1): 152–156.
2. Клинышкова Т. В., Фролова Н. В., Мозговой С. И. Клиническая ценность всесторонней оценки эндометриального статуса рецептора в эндометриальных полипах. Акушерство и гинекология. 2011; 3: 37–41. [Klinyshkova T. V., Frolova N. V., Mozgovoi S. I. Klinicheskaya tsennost' vsestoronnei otsenki endometrial'nogo statusa retseptora v endometrial'nykh polipakh. Akusherstvo i ginekologiya. 2011; 3: 37–41. (in Russian)]
3. Hapangama D. K., Kamal A. M., Bulmer J. N. Estrogen receptor b: the guardian of the endometrium. Hum. Reprod. Update. 2015; 21 (2): 174–193.
4. Indraccolo U., Di Iorio R., Matteo M., Corona G. et al. The pathogenesis of endometrial polyps: a systematic semi-quantitative review. Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2013; 34 (1): 5–22.
5. Савельева Г. М., Бреусенко В. Г., Карева Е. Н., Голова Ю. А. и др. Патогенез полипов эндометрия у пациенток в пре- и постменопаузе. Экспрессия генов рецепторов эстрадиола и прогестерона в их ткани. Акушерство и гинекология. 2015; 3: 33–39. [Savel'eva G. M., Breusenko V. G., Kareva E. N., Golova Yu. A. i dr. Patogenez polipov endometriya u patsientok v pre- i postmenopauze. Ekspressiya genov retseptorov estradiola i progesterona v ikh tkani. Akusherstvo i ginekologiya. 2015; 3: 33–39. (In Russian)]