Рак яичника: факторы риска и профилактика

Женское здоровье и репродукция № 2 (21), 2018. Профилактика онкологических заболеваний репродуктивных органов у женщин

Карелина Ольга Борисовна — к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России. 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22 А

Фетисова Татьяна Ивановна — к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России. 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22 А.

В статье предпринята попытка обобщить имеющиеся в современной медицинской литературе данные зарубежных и отечественных авторов по скринингу, профилактике, выявлению и дальнейшей тактике ведения пациенток с опухолями яичников.

В структуре общей онкологической заболеваемости населения России, злокачественные новообразования яичников встречаются у 2,3%. В структуре онкологической патологии женщин их доля составляет 4,3%. В РФ за период с 2006 по 2016 г. прирост заболеваемости составил 10,4%, в 2016 г. в РФ выявлены 14 017 новых случаев рака яичников [1–3]. В Кемеровской области в 2016 г. среди злокачественных заболеваний у женщин на долю рака яичников приходилось 4,1%, выявлен 221 новый случай, прирост – 25,4%. Смертность от рака яичников у женщин Кемеровской области в 2016 г. составила 2,7%.

Опухоли яичников в целом чаще встречаются у женщин от 30 до 60 лет, рак яичников – в возрасте 70–74 года, хотя опухоли яичников могут развиваться в любом возрасте (от постнатального периода до глубокой старости) [1]. В 2016 г. злокачественные новообразования в яичниках чаще выявляли у женщин в возрасте 55–64 лет [2, 3]. Очень часто симптоматика рака яичников, особенно в старших возрастных группах, маскируется проявлениями имеющейся соматической патологии (заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыводящих путей, эндокринных и коагулопатических нарушений). Это приводит к диагностическим ошибкам и неверному выбору лечебной тактики. Наличие интеркурентных заболеваний в декомпенсированной форме может ограничивать возможности инвазивной диагностики и радикального лечения.

В структуру яичника входят эпителиальная, соединительная, нервная и сосудистая ткани, кроме того, источником опухоли могут быть яйцеклетка и ее эмбриональные и зрелые производные, гранулезные клетки, тека-клетки, а также хилюсные клетки. Кроме того, опухоль может образоваться из рудиментов, сохранившихся с периода эмбриогенеза (эпиоферена, параоферена, Вольфов протока, добавочных труб), из постнатальных участков эпителия, разрастаний, подверженных гетеротопии, метаплазии и параплазии (эпителия маточных труб и матки, который может имплантироваться на поверхность яичника, особенно при воспалительных процессах). В образовании опухоли могут принимать участие эмбриональная мезенхима (текомы) и участки мужской части гонады (из клеток Сертоли и Лейдига). Особенности анатомического и гистологического строения яичников обуславливают многообразие морфологических форм опухолей данного органа [4–6].

В связи с многообразием форм опухолей, которые могут возникать в яичниках, крайне затруднительно описать единый этиопатогенез, клиническое течение и определить верную тактику ведения пациенток [4, 6, 7]. Классифицировать опухоли яичников можно только по морфологическому строению (последняя усовершенствованная морфологическая классификация опухолей яичников ВОЗ датируется 2013 г.).

Все истинными опухолевые процессы (в основе их развития лежит пролиферация клеток) имеют степень опухолевой дифференцировки: доброкачественные; пограничные или низкой степени злокачественности; злокачественные.

При доброкачественных опухолях происходит пролиферация эпителия без признаков атипии и разрушения базальной мембраны.

При пограничных опухолях, или опухолях низкой степени злокачественности, отмечается пролиферация эпителия с образованием папиллярных структур, появлением клеточной атипии с высокой метастатической активностью ядер клеток, но без инвазии опухоли в строму, т. е. базальная мембрана сохраняется. Большинство этих опухолей имеют серозный или муцинозный гистотип (пограничные цистаденомы, или цистаденомы низкой степени злокачественности). Это так называемые опухоли «низкого старта», т. е. при возникновении неблагоприятных условий они могут проявить свой злокачественный потенциал.

При развитии злокачественной опухоли наблюдается пролиферация эпителия с клеточной и ядерной атипией, с высокой митотической активностью в ядрах, с разрушением базальной мембраны и инвазией в строму (цистаденокарцинома). Все злокачественные опухоли яичников подразделяются на первичные, когда опухоль развивается непосредственно из ткани яичника, и метастатические, когда первичная опухоль находится в другом органе. Морфологическое строение метастазов обычно соответствует морфологическому строению первичного очага. Метастазируют первичные опухоли в яичник лимфогенно-ретроградно, гематогенно, имплантационно-транперитонеально. Многие десятилетия на первом месте по метастатическому поражению яичников был рак желудка. За последние годы на фоне снижения заболеваемости раком желудка отмечается рост распространенности рака толстой кишки. В настоящее время на первом месте по метастатическому поражению яичника находится рак толстой кишки, на втором – рак молочной железы.

В течение всей жизни на функционирование яичников оказывают влияние множество различных факторов: социальных, демографических, экологических, генетических, алиментарных, а также  стресс, патогенные микроорганизмы и вирусы. Все это приводит к дисфункции органа, доброкачественной трансформации, а в итоге – к формированию злокачественной опухоли. Факторы риска развития рака яичников представлены в таблице 1.

Таблица 1. Факторы риска развития рака яичников


Окончательный диагноз позволяет установить только морфологическое исследование, которое верифицирует гистотип опухоли и ее доброкачественность. Все доброкачественные опухоли яичников являются облигатными предраками и требуют оперативного лечения (чаще с применением эндовидеохирургии) с момента установления диагноза. Обязательное условие – проведение срочного (интраоперационного) гистологического исследования, которое определяет окончательный объем операции. Пациенткам молодого репродуктивного возраста необходимо стараться сохранить неизмененную ткань яичников, тогда как у женщин старшей возрастной группы выполняют расширенные операции.При доброкачественных опухолях яичников клинические проявления имеют место только при наличии перекрута ножки или разрыва капсулы, а также в случае гормонально-активных или эндометриоидных опухолей [16]. Диагностические мероприятия, должны включать вагинальное, ректовагинальное и обязательно ректальное обследование. Эффективность диагностики в большей мере зависит от характера образования, величины, индекса массы тела пациентки и опущения гениталий. Обязательно проведение УЗИ, желательно с использованием трансвагинального датчика. Доплеровское исследование позволяет визуализировать кровоток в яичниковой артерии, в строме яичника, в структуре образования. Визуализация органов малого таза при помощи рентгеновской КТ [4, 17], МРТ дает возможность диагностировать яичниковые образования на ранних стадиях [18].

На сегодняшний день не возможно провести абсолютно точную дифференциальную диагностику между доброкачественными опухолями и начальными формами рака яичников. При развитии злокачественной опухоли отмечается быстрое скрытое развитие заболевания, преимущественно за счет имплантационного механизма распространения опухоли. К моменту постановки диагноза рака яичников у 72% больных выявляются III и IV стадии заболевания. К сожалению, жалобы и клинические проявления болезни у пациенток появляются тогда, когда процесс выходит за пределы яичника, захватывает большинство органов брюшной полости или когда имеются отдаленные метастазы. При сдавлении или прорастании органов брюшной полости и малого таза могут возникать дизурические расстройства, запоры, клиника кишечной непроходимости, боли внизу живота и в пояснице. При развитии асцита женщины жалуются на тяжесть в животе, увеличение объема живота, чувство давления и распирания, одышку. Увеличиваются периферические лимфатические узлы, возникает лимфостаз нижних конечностей. В дальнейшем развивается симптом интоксикации и кахексия.

Во время сбора анамнеза следует активно выявлять факторы риска развития опухоли яичника, а также собирать семейный онкологический анамнез. В семьях, где у двух родственников первой линии (мать, сестра, дочь) диагностирован рак яичников в пременопаузальном возрасте, риск развития эпителиальной карциномы составляет 35–40%. Генетическая предрасположенность, наследуемая по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью и более ранней манифистацией заболевания, реализуется у 10–17% пациенток в форме инвазивного рака яичников (наследственный рак яичников). Более 90% случаев наследственного рака яичников ассоциированы с герминальными мутациями генов-супрессоров BRCA1 и BRCA2. При отягощенном семейном анамнезе для носительниц мутаций в гене BRCA1 риск рака яичников возрастает до 44%, для носительниц BRCA2 – до 27% [11, 19, 20]. Скрининг рака яичников в зависимости от группы риска представлен в таблице 2.

Таблица 2. Скрининг рака яичников в зависимости от группы риска


Следует помнить, что диагностическая пункция опухолевого образования через задний свод влагалища или через переднюю брюшную стенку может привести к диссеминации процесса, поэтому от данных манипуляций необходимо воздержаться. Информативность УЗИ, особенно с использованием трансвагинального датчика, составляет 80–90%. При МРТ [18], в отличие от КТ [4, 17], изображение можно получить в любой проекции. При диагностике злокачественных опухолей яичников используют опухолевые маркеры. Наиболее изучен СА-125, но он неспецифичен. Уровень его повышается при циррозе, миоме матки, панкреатите, беременности. Содержание СА-125 более 35 Е/мл имеет место у 80% больных раком яичников, в связи с этим его определение является стандартом при обнаружении опухоли в малом тазу. Однако для раннего выявления рака яичников данный маркер не пригоден, он имеет значение при мониторинге лечения и рецидивов [4]. Окончательным и основным методом диагностики является морфологический.  При проведении общего осмотра выявляются опухолевые образования брюшной полости различных размеров, а также признаки распространения опухолевого процесса: асцит, плеврит, перикардит, увеличение лимфатических узлов, увеличение границ печени, изменение эпигастральной и околопупочной областей, лимфостаз. При гинекологическом исследовании определяется опухолевое образование яичника или признаки распространения опухолевого процесса по органам малого таза, клетчаточным пространствам, ректовагинальной перегородке. Ректальное и ректовагинальное обследования позволяют дифференцировать принадлежность опухоли к яичникам, выявлять вовлечение в процесс прямой кишки.

Метастатические опухоли характеризуются быстрым ростом; процесс в яичнике может проявиться раньше, чем опухоль в первичном очаге, или, наоборот, опухоль в яичнике может появиться через несколько лет после развития опухоли в первичном очаге, иногда даже после радикального удаления первичного очага. В 70–90% случаев метастатические опухоли в яичниках двухсторонние. При наличии кахексии возникает расстройство менструальной функции, в 60–70% случаев отмечается асцит. Для раннего выявления метастазов в яичники у пациенток, которым была проведена операция по поводу рака различной локализации, необходимо инструментальное обследование органов малого таза при диспансерном наблюдении.

Заключение

Основными факторами риска рака яичников являются раннее менархе и поздняя менопауза, нереализованная репродуктивная функция, ожирение, никотиновая и алкогольная зависимости, стимуляция овуляции, мутации в генах BRCA1 и BRCA2. Меры профилактики не разработаны [21]. Скрининг по раку яичников в настоящее время не рекомендован большинством профессиональных медицинских сообществ, поскольку его проведение не влияет на смертность [22].

 

1. Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований женской половой сферы. Онкогинекология. 2012; 1: 6–15.
2. Каприн А. Д., Старинский В. В., Петрова Г. В., ред. Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П. А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 201. 250 с.
3. Каприн А. Д., Старинский В. В., Петрова Г. В., ред. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году. М.: МНИОИ им. П. А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2017. 236 с.
4. Ledermann J. A., Raja F. A., Fotopoulou C., Gonzalez-Martin A., Colombo N., Sessa C. et al. Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Onco. 2013; 24(suppl. 6): vi24–32.
5. Prat J.; FIGO Committee on Gynecologic Oncology. FIGO’s staging classification for cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum: abridged republication. J. Gynecol. Oncol. 2015; 26(2): 87–9.
6. Wilkinson N. Pathology of the ovary, fallopian tube and peritoneum. London: Sprienger-Verlag; 2014.
7. Morgan R. J., Armstrong D. K., Alvarez R. D., Bakkum-Games J. N., Behbakht K., Chen L.-M. et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Ovarian Cancer, Including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Version 2. 2015.
8. La Vecchia C. Ovarian cancer: epidemiology and risk factors. Eur. J. Cancer Prev. 2017; 26(1): 55–62.
9. Ali A. T. Towards prevention of ovarian cancer. Curr. Cancer Drug Targets. 2018. [Epub. ahead of print]
10. Chen Y., Du H., Bao L., Liu W. Opportunistic salpingectomy at benign gynecological surgery for reducing ovarian cancer risk: a 10-year single centre experience from China and a literature review. J. Cancer. 2018; 9(1): 141–7.
11. Fukui Y., Taguchi A., Adachi K., Sato M., Kawata A., Tanikawa M. et al. Polycystic ovarian morphology may be a positive prognostic factor in patients with endometrial cancer who achieved complete remission after fertility-sparing therapy with progestin. Asian Pac. J. Cancer Prev. 2017; 18(11): 3111–6.
12. Ko K. P., Kim S. J., Huzarski T., Gronwald J., Lubinski J., Lynch H. T. et al. The association between smoking and cancer incidence in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. Int. J. Cancer. 2018. [Epub. ahead of print]
13. Wu D., Yang H., Winham S. J., Natanzon Y., Koestler D. C., Luo T. et al. Mediation analysis of alcohol consumption, DNA methylation, and epithelial ovarian cancer. J. Hum. Genet. 2018. [Epub. ahead of print]
14. Cuello M. A., Kato S., Liberona F. The impact on high-grade serous ovarian cancer of obesity and lipid metabolism-related gene expression patterns: the underestimated driving force affecting prognosis. J. Cell Mol. Med. 2017. [Epub. ahead of print]
15. Hirasawa A., Imoto I., Naruto T., Akahane T., Yamagami W., Nomura H. et al. Prevalence of pathogenic germline variants detected by multigene sequencing in unselected Japanese patients with ovarian cancer. Oncotarget. 2017; 8(68): 112258–67.
16. Fujiwara H., Suzuki M., Takeshima N., Takizawa K., Kimura E., Nakanishi T. et al. Evaluation of human epididymis protein 4 (HE4) and Risk of Ovarian Malignancy Algorithm (ROMA) as diagnostic tools of type I and type II epithelial ovarian cancer in Japanese women. Tumour Biol. 2015; 36(2): 1045–53.
17. Wagner U., Harter P., Hilpert F., Mahner S., Reuß A., du Bois A. et al. S3-Leitline diagnostik, therapie und nachsorge maligner ovarialtumoren. N. Y.; 2013. 103 p.
18. Forstner R., Meissnitzer M. W., Schlattau A., Spencer J. A. MRI in ovarian cancer. Imaging Med. 2012; 4(1): 59–75.
19. Borley J., Wilhelm-Benartzi C., Yazbek J., Williamson R., Bharwani N., Stewart V. et al. Radiological predictors of cytoreductive outcomes in patients with advanced ovarian cancer. BJOG. 2015; 122(6): 843–9.
20. Fortner R. T., Schock H., Le Cornet C., Hüsing A., Vitonis A. F., Johnson T. S. et al. Ovarian cancer early detection by circulating CA125 in the context of anti-CA125 autoantibody levels: results from the EPIC cohort. Int. J. Cancer. 2018; 142(7): 1355–60.
21. Chien J., Poole E. M. Ovarian cancer prevention, screening, and early detection: report from the 11th Biennial Ovarian Cancer Research Symposium. Int. J. Gynecol. Cancer. 2017; 27(9suppl.5): S20–2.
22. Epidemiology Working Group Steering Committee, Ovarian Cancer Association Consortium Members of the EWG SC, in alphabetical order; Doherty J. A., Jensen A., Kelemen L. E., Pearce C. L., Poole E., Webb P. M. et al. Current gaps in ovarian cancer epidemiology: the need for current gaps in ovarian cancer epidemiology: the need for new population-based research. J. Natl. Cancer Inst. 2017; 109(10): https://academic.oup.com/jnci/article-abstract/109/10/djx144/3847624?redirectedFrom=fulltext

Карелина О. Б., Фетисова Т. И. Рак яичника: факторы риска и профилактика // Женское здоровье. 2018. № 2 (21).

Предыдущая статья


Скрининг и профилактика рака молочной железы

Т. Ю. Марочко, Т. И. Фетисова  ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский уни...

Читать

Следующая статья


Рак тела матки: факторы риска и профилактика

  В России ежегодно выявляют более 21 000 больных РТМ. В структуре заболеваемости женского н...

Читать

Наверх
Translate »