Цель обзора: обобщить данные литературы, включая рекомендации кардиологических сообществ России, стран Европы и США, а также собственный опыт работы в специализированном акушерском стационаре с точки зрения оптимизации подходов к медикаментозной коррекции пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии (СВПТ) у беременных.
Основные положения. Купирование СВПТ осуществляется с помощью наиболее эффективных из вагусных проб. При отсутствии эффекта от них хорошо зарекомендовало себя применение аденозина. Антагонист кальция верапамил столь же эффективен, как и аденозин, для перевода СВПТ в синусовый ритм. Привлекает токолитическое действие, свойственное препаратам этой подгруппы, что делает их предпочтительными в случаях угрозы преждевременных родов. При необходимости на любых сроках гестации без побочных эффектов для матери и плода может быть использована электрическая кардиоверсия разрядом 50‒100 Дж. Постоянная антиаритмическая терапия показана беременным с постоянно-возвратной СВПТ, протекающей с высокой частотой сердечных сокращений (более 150 в минуту), выраженными субъективными симптомами, существенной гипотензией, пресинкопальными и синкопальными состояниями, синдромом задержки развития плода. Препаратами первой линии считаются дигоксин и β-адреноблокаторы, прежде всего пропранолол и метопролол. Препаратом, обладающим, по нашим данным, хорошим профилактическим эффектом при СВПТ, является также соталол.
У пациенток высокого риска с синдромом WPW, протекающим с СВПТ (потеря сознания в анамнезе, недостаточная эффективность медикаментозной терапии, рецидивирующий характер пароксизмальной тахикардии), показано мониторное ЭКГ-наблюдение в родах.
Заключение. Оптимизация профилактической антиаритмической терапии, критичный и объективный подход к оценке тяжести тахикардии позволяют избежать необоснованного оперативного родоразрешения, в том числе на ранних сроках беременности.
Ключевые слова: β-адреноблокаторы, аденозин, беременность, дигоксин, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, соталол.
Мравян С.Р., Петрухин В.А. Тактика лечения суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии у беременных // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. 2019. № 7 (38) – № 8 (39). URL: https://journal.gynecology.school/statyi/taktika-lechenija-supraventrikuljarnoj-paroksizmalnoj-tahikardii-u-beremennyh/ (дата обращения: дд.мм.гггг).
Мравян Сергей Робертович — д. м. н., профессор, ведущий научный сотрудник ГБУЗ МО МОНИИАГ. 101000, Россия, г. Москва, ул. Покровка, д. 22а. E-mail: 1аkmoniiag@mail.ru
Петрухин Василий Алексеевич — д. м. н., профессор, директор ГБУЗ МО МОНИИАГ. 101000, Россия, г. Москва, ул. Покровка, д. 22а. E-mail: 1аkmoniiag@mail.ru
N. Ghosh и соавт. в 2011 г., проанализировав 38 работ 1950‒2010 гг., касающихся лечения пароксизмальных тахикардий у беременных, выявили отсутствие рандомизированных контролируемых исследований по данной проблеме [1]. Такие исследования не появились и в последние годы, в основном вследствие своей неэтичности.
Целью настоящего обзора стала попытка обобщить данные литературы, включая рекомендации кардиологических сообществ России, стран Европы и США, а также собственный опыт работы в специализированном акушерском стационаре с точки зрения оптимизации подходов к медикаментозной коррекции пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии (СВПТ) у беременных [2‒5].
СВПТ определяется как внезапно возникающая и прекращающаяся тахикардия с частотой сердечных сокращений более 120 в минуту [6]. Наиболее часто ее источником является атриовентрикулярный узел (АВ-узловая реципрокная пароксизмальная тахикардия).
При беременности СВПТ встречается у 1 из 8000 женщин [6]. Беременность обычно усиливает симптомы и утяжеляет ее течение, что отмечается в 20% наблюдений [7, 8]. Прогноз неосложненной СВПТ достаточно благоприятен, хотя данные о течении гестации у таких пациенток крайне скудны [9]. Описаны лишь 2 летальных исхода, связанных с СВПТ у беременных [10, 11].
Беременность является определенным фактором риска возникновения СВПТ [12] вследствие сопровождающих ее гемодинамических и гормональных изменений. Увеличение объема циркулирующей крови, характерное для беременных, может усиливать возбудимость миокарда, а учащение синусового ритма — инициировать механизм re-entry («повторного входа»), лежащего в основе рассматриваемого нарушения ритма. Кроме того, рост содержания эстрогенов, отмечаемый при беременности, усиливает возбудимость не только мышцы матки, но и миокарда. Эстрогены обладают способностью повышать чувствительность миокарда к катехоламинам, увеличивая число α-адренергических рецепторов [13, 14].
Лечение СВПТ у беременных может представлять определенные трудности. Во-первых, большинство антиаритмических препаратов и их метаболиты способны проходить плацентарный барьер и воздействовать на плод. Использование ряда антиаритмических препаратов до 8-й недели беременности потенциально тератогенно. Во-вторых, ряд физиологических эффектов, отмечаемых при беременности, таких как увеличение сердечного выброса и объема циркулирующей крови, гипопротеинемия, нарушение секреторной и моторной функции желудочно-кишечного тракта, гормональная стимуляция ферментов печени, могут влиять на абсорбцию, биодоступность и выведение большинства препаратов, в том числе антиаритмиков.
Купирование СВПТ осуществляется с помощью наиболее эффективных из вагусных проб (пробы Вальсальвы, массажа синокаротидной зоны) (класс рекомендаций I, уровень IC) [7]. Эти пробы проводятся в положении лежа. Проба Вальсальвы заключается в задержке дыхания на высоте максимально глубокого вдоха в течение 10‒30 с, что эквивалентно по крайней мере 30‒40 мм рт. ст. Массаж синокаротидной зоны производится в течение 5‒10 с (при отсутствии аускультативных признаков стеноза сонной артерии).
Еще одним способом купирования СВПТ служит использование так называемого «водолазного рефлекса», заключающегося в приложении к лицу ледяного влажного полотенца. Показано, что переход от одного метода к другому привел к общему показателю успеха 27,7% [15]. Практика оказания давления на глазное яблоко потенциально опасна, и от нее отказались.
При отсутствии эффекта от проб хорошо зарекомендовало себя применение аденозина. Аденозин — нуклеотид пурина, он оказывает угнетающее действие на синусовый узел, способствует купированию тахикардии. Несмотря на увеличение объема циркулирующей крови при беременности, концентрация аденозиндезаминазы — фермента, ответственного за деградацию аденозина, — снижается, поэтому внутривенного введения 6‒12 мг препарата в большинстве случаев достаточно для купирования тахикардии.
Препарат достаточно быстро метаболизируется с периодом полувыведения около 10 с, он безопасен и эффективен для купирования СВПТ у беременных [16]. В литературе не описаны серьезные осложнения после использования аденозина, однако имеется одно сообщение о развитии брадикардии у плода. Это свидетельствует о проходимости плацентарного барьера для этого препарата и необходимости мониторирования частоты сердечных сокращений [17].
Антагонист кальция верапамил столь же эффективен, как и аденозин, для перевода СВПТ в синусовый ритм [7] (класс рекомендаций IIb, уровень IC). Привлекает токолитическое действие, свойственное препаратам этой подгруппы, что делает их предпочтительными в случаях угрозы преждевременных родов [18]. Необходимо помнить, что верапамил противопоказан при СВПТ, обусловленной синдромом WPW, в связи с возможностью ускорения проведения возбуждения по дополнительным путям и повышения частоты тахикардии.
β-адреноблокаторы относятся к препаратам, риск применения которых во многих случаях меньше риска продолжения СВПТ. На любых сроках гестации могут применяться сердечные гликозиды [19] .
Хорошим купирующим эффектом обладает амиодарон (Кордарон), однако пероральное использование препарата токсично для плода [20]. Он относится к препаратам группы D, которые противопоказаны беременным и кормящим женщинам. Это связано с содержанием в молекуле препарата 37,5% йода и схожестью его молекулярной структуры с трийодтиронином и тетрайодтиронином [21].
Тем не менее, развитие тяжелых, а подчас и жизнеугрожающих аритмий у беременных ставит практикующих врачей перед сложным выбором. В последние годы накапливаются литературные данные, пока только в виде единичных описаний, о возможности использования амиодарона (Кордарона) у беременных, и в этих наблюдениях развившийся гипотиреоз у детей быстро регрессирует на фоне лечения. C.C. Pavan-Senn и соавт. (2008) описали двух пациенток, получающих амиодарон (Кордарон), видимо, в таблетированном виде, во время беременности. Назначение левотироксина натрия новорожденным в течение 10 и 16 дней нормализовало функцию щитовидной железы, дальнейшее физическое и умственное развитие детей было нормальным [22]. Аналогичные наблюдения приводят S. Grosso и соавт. (1998) [23].
Проанализировав 69 описанных в литературе случаев назначения амиодарона (Кордарона) беременным, J.P. Lomenick и соавт. (2004) показывают более высокую частоту гипотиреоза у младенцев — 23% [24]. В случаях развития гипотиреоза суточная дозировка амиодарона (Кордарона) составляла от 200 до 1600 мг, а лечение им проводилось от 2 до 40 нед. Во всех случаях гипотиреоз носил преходящий характер и не зависел от дозировки или длительности лечения амиодароном (Кордароном).
L.K. Matsumura и соавт. (1992) считают возможным использование амиодарона (Кордарона) в дозе 200 мг/сут в случае тахикардии, устойчивой к лечению другими методами (при развитии гипотиреоза у одного из девяти новорожденных) [25].
К сожалению, обоснованные (особенно в последнее время) опасения отечественных практикующих врачей в отношении применения препаратов группы D, даже в случае жизнеугрожающих аритмий у матери, не позволяют в ближайшем будущем даже рассматривать вопрос назначения амиодарона (Кордарона). В этих ситуациях либо назначают малоэффективные антиартмические препараты, либо беременность прерывается по медицинским показаниям. Тем не менее, мы сочли необходимым ознакомить врачебную аудиторию с мировыми тенденциями в пересмотре взглядов на опасность одного из препаратов группы D.
Опыт зарубежных врачей (практически с 90-х годов прошлого столетия) свидетельствует о том, что в условиях медицинского обоснования использования амиодарона (Кордарона) у беременной, всеобъемлющего и объективного информированного согласия с ее стороны, лабораторного контроля экскреторной функции щитовидной железы у младенца и полной правовой защищенности медицинского персонала препарат может применяться в акушерстве. Без сомнения, не нужно отказываться от лактации в случае однократного парентерального применения амиодарона (Кордарона) во время беременности или родов.
При необходимости (развитие выраженной гипотензии, потеря сознания) на любых сроках гестации без побочных эффектов для матери и плода может быть использована электрическая кардиоверсия разрядом 50‒100 Дж [7] (класс рекомендаций I, уровень IC) или чрезпищеводная кардиостимуляция [26]. Больным с рецидивирующей и тяжело протекающей СВПТ может потребоваться консультация кардиохирурга для решения вопроса об абляции дополнительных АВ-путей.
Постоянная антиаритмическая терапия показана беременным с постоянно-возвратной СВПТ, протекающей с высокой частотой сердечных сокращений (более 150 в минуту), выраженными субъективными симптомами (сердцебиением, одышкой при любом положении тела), существенной гипотензией (систолическое АД — менее 70 мм рт. ст.), пресинкопальными и синкопальными состояниями, синдромом задержки развития плода.
В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов 2011 г. [27], препаратами первой линии являются дигоксин и β-адреноблокаторы, прежде всего, пропранолол и метопролол.
Наиболее безопасным препаратом считается дигоксин. Назначения β-адреноблокаторов лучше избегать в I триместре беременности из-за опасности внутриутробной задержки развития плода, которая описана в случаях использования пропранолола [28] и атенолола [29]. Из побочных эффектов наблюдались брадикардия и метаболические изменения у плода, гипогликемия у матери и преждевременные роды. Теоретически, предпочтительным выглядит применение кардиоселективных b1-адреноблокаторов из-за возможности развития периферической вазодилатации и снижения тонуса матки (метопролол) (класс рекомендаций I, уровень IC).
Препаратом, обладающим, по нашим данным, хорошим профилактическим эффектом при СВПТ, является соталол (класс рекомендаций IIa, уровень IC). Он относится к той же группе, что и амиодарон (Кордарон), но не имеет в составе йода, является неселективным, без внутренней симпатомиметической активности β-адреноблокатором, безопасность которого для беременных доказана [30]. Соталол способен проходить плацентарный барьер, но накапливается преимущественно не в тканях плода, а в амниотической жидкости. Использование соталола не приводит к синдрому задержки развития плода [30].
Наблюдение в МОНИИАГ за 64 беременными с СВПТ, причиной которой у 27 (42,2%) пациенток был манифестирующий синдром WPW, показало высокую эффективность профилактического использования соталола. Препарат назначается в начальной дозе 20 мг 2 раза в день с постепенным увеличением до 80 мг 2 раза в день до прекращения или существенного уменьшения частоты эпизодов СВПТ.
У всех пациенток соталол снижал АД, что требовало титрования дозы или приема небольших доз препарата. Применение соталола у 23,4% женщин позволило купировать пароксизмы тахикардии, а еще у 65,6% отмечены уменьшение длительности пароксизмов или лучшая переносимость последних (отсутствие синкопальных состояний, облегчение субъективных ощущений сердцебиения).
Лишь у 7 (11,0%) пациенток не было эффекта от лечения; для терапии у них использовался бисопролол или рекомендовалась только купирование длительных пароксизмов по «03» внутривенным введением АТФ или верапамила. У двух женщин с непрерывно рецидивирующей СВПТ, продолжающейся на фоне антиаритмической терапии (β-адреноблокаторы и соталол), произошло преждевременное развитие родовой деятельности на сроке 32‒36 нед.
Сведения об использовании флекаинида, пропафенона, хинидина и прокаинамида крайне ограничены. Тем не менее, при неэффективности дигоксина или β-адреноблокаторов для профилактики СВПТ наряду с соталолом рекомендован флекаинид (класс рекомендаций IIa, уровень IC) [27].
При неэффективности профилактической медикаментозной терапии или наличии противопоказаний к ее проведению может выполняться, желательно со II триместра беременности, радиочастотная абляция дополнительных путей проведения [31].
Непрерывно рецидивирующая и устойчивая СВПТ с высокой частотой сердечных сокращений (более 150 в минуту), как правило, сопровождается субъективными симптомами и требует профилактической антиаритмической терапии, которая должна проводиться с учетом соотношения риск/польза.
Ведение родов у пациенток с синдромом WPW при отсутствии приступов СВПТ осуществляется через естественные родовые пути с использованием любого вида обезболивания под наблюдением кардиолога в специализированном роддоме (3-го уровня). При оперативных родах по акушерским показаниям особенностей анестезии нет. Более предпочтительным в таких случаях выглядит использование эпидуральной или спинально-эпидуральной, нежели только спинальной анестезии, вследствие лучшего гемодинамического контроля [32]. Применение атропина во время анестезии при синдроме WPW приводит к его устранению и нормализации комплекса QRS примерно в 30% случаев.
У пациенток высокого риска с синдромом WPW, протекающим с СВПТ (потеря сознания в анамнезе, недостаточная эффективность медикаментозной терапии, рецидивирующий характер пароксизмальной тахикардии), показано мониторное ЭКГ-наблюдение в родах. При возникновении СВПТ его купирование проводят по тем же принципам, что и во время беременности.
С целью контроля состояния плода при рецидивирующей или резистентной к терапии СПВТ, а также на фоне применения антиаритмических препаратов необходимо осуществлять кардиомониторное наблюдение. Первый период родов целесообразно вести в положении на левом боку для исключения аортокавальной компрессии. Ведение второго периода родов осуществляется без ограничения потуг. Более того, задержка дыхания во время потуг часто способствует прекращению приступа СВПТ.
Оперативное родоразрешение по кардиологическим показаниям проводится крайне редко (в нашей практике — однократно) — при СВПТ с крайне высокой частотой сердечных сокращений (более 200 в минуту), требующей повторных электрических кардиоверсий или сопровождающейся гемодинамической нестабильностью [33].
Послеродовой период у женщин с синдромом WPW и СВПТ протекает без осложнений. Особенности ведения и необходимость медикаментозной коррекции определяются частотой и стойкостью пароксизмов СВПТ.
Заключение
Информация, представленная в настоящем обзоре, основанная на современных рекомендациях Российского, Европейских и Американского обществ кардиологов по профилактике и купированию суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии у беременных, должна служить своеобразной «дорожной картой» для практикующих кардиологов акушерских стационаров 3-го уровня. Оптимизация профилактической антиаритмической терапии, критичный и объективный подход к оценке тяжести тахикардии позволяют избежать необоснованного оперативного родоразрешения, в том числе на ранних сроках беременности.
1. Ghosh N., Luk A., Derzko C., Dorian P., Chow C.M. The acute treatment of maternal supraventricular tachycardias during pregnancy: a review of the literature. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2011; 33(1): 17‒23. DOI: 10.1016/S1701-2163(16)34767-3
2. Шляхто Е.В., ред. Беременность и сердечно-сосудистые заболевания. Национальное руководство «Кардиология». М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015. 815 c.
3. Могутова П.А., Потешкина Н.Г. Нарушения ритма сердца у беременных. Рус. мед. журн. Мать и дитя. 2016; 5: 331‒3.
4. Nelson-Piercy C. Handbook of obstetric medicine. London: Martin Dunitz; 2002: 22–3.
5. Oakley C. Heart disease in pregnancy. London: British Medical Association; 1997: 248–9.
6. Bianca I., Geraci G., Gulizia M.M., Egidy Assenza G., Barone C., Campisi M. et al. Consensus Document of the Italian Association of Hospital Cardiologists (ANMCO), Italian Society of Pediatric Cardiology (SICP), and Italian Society of Gynaecologists and Obstetrics (SIGO): pregnancy and congenital heart diseases. Eur. Heart J. Suppl. 2017; 19(suppl. D): D256‒92. DOI: 10.1093/eurheartj/sux03.2
7. Page R.L., Joglar J.A., Caldwell M.A., Calkins H., Conti J.B., Deal B.J. et al. Evidence Review Committee Chair‡2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2016; 133(14): e506‒74. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000311
8. Chang S.H., Kuo C.F., Chou I.J., See L.C., Yu K.H., Luo S.F. et al. Outcomes associated with paroxysmal supraventricular tachycardia during pregnancy. Circulation. 2017; 135: 616‒18. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025064
9. Afanasiuk O.I., Shmaliy V.I., Shushkovska Y.Y. Clinical characteristics of cardiac arrhythmias in pregnant women. Wiad. Lek. 2019; 72(3): 381‒3.
10. Report on Confidential Enquiry into Maternal Deaths in the United Kingdom 1991–1993. London: HMSO; 1996: 119.
11. Report on Confidential Enquiry into Maternal Deaths in the United Kingdom 1982–1984. London: HMSO; 1989: 71.
12. Тереховская Ю.В., Смирнова Е.А. Нарушения ритма сердца у беременных. Наука молодых. 2017; 3: 462‒80.
13. Tawam M., Levine J., Mendelson M., Goldberger J., Dyer A., Kadish A. Effect of pregnancy on paroxysmal supraventricular tachycardia. Am. J. Cardiol. 1993; 72(11): 838–40. DOI: 10.1016/0002-9149(93)91078-v
14. Roberts J.M., Insel P.A., Goldfien A. Regulation of myometrial adrenoreceptors and adrenergic response by sex steroids. Mol. Pharmacol. 1981; 20(1): 52–87.
15. Lim S.H., Anantharaman V., Teo W.S., Goh P.P., Tan A.T. Comparison of treatment of supraventricular tachycardia by Valsalva maneuver and carotid sinusmassage. Ann. Emerg. Med. 1998; 31(1): 30‒5.
16. Harrison J.K., Greenfield R.A., Wharton J.M. Acute termination of supraventricular tachycardia by adenosine during pregnancy. Am. Heart J. 1992; 123(5): 1386–8. DOI: 10.1016/0002-8703(92)91051-2
17. Dunn J.S. Jr., Brost B.C. Fetal bradycardia after IV adenosine for maternal PSVT. Am. J. Em. Med. 2000; 18(2): 234–5.
18. Bryerly W.G., Hartmann A., Foster D.E., Tannenbaum A.K. Verapamil in the treatment of maternal paroxysmal supraventricular tachycardia. Ann. Emerg. Med. 1991; 20(5): 552–4.
19. Rotmensch H.H., Elkayam U., Frishman W. Antiarrhythmic drug therapy during pregnancy. Ann. Intern. Med. 1983; 98(4): 487–97. DOI: 10.7326/0003-4819-98-4-487
20. Widerhorn J., Bhandrari A.K., Bughi S., Rahimtoola S.H., Elkayam U. Fetal and neonatal adverse effects profile of amiodarone treatment during pregnancy. Am. Heart J. 1991; 122(4 pt 1): 1162–6. DOI: 10.1016/0002-8703(91)90489-5
21. Basaria S., Cooper D.S. Amiodarone and the thyroid. Am. J. Med. 2005; 118(7): 706‒14. DOI: 10.1016/j.amjmed.2004.11.028
22. Pavan-Senn C.C., Nesi-França S., Pelaez J., Pereira R.M., Boguszewski M.C., Sandrini Neto R. et al. Transient neonatal hypothyroidism due to amiodarone administration during pregnancy — two cases report and review of literature. Arq. Bras. Endocrinol. Metabol. 2008; 52(1): 126‒30.
23. Grosso S., Berardi R., Cioni M., Morgese G. Transient neonatal hypothyroidism after gestational exposure to amiodarone: a follow-up of two cases. J. Endocrinol. Invest. 1998; 21(10): 699‒702. DOI: 10.1007/BF03350801
24. Lomenick J.P., Jackson W.A., Backeljauw P.F. Amiodarone-induced neonatal hypothyroidism: a unique form of transient early-onset hypothyroidism. J. Perinatol. 2004; 24(6): 397‒9. DOI: 10.1038/sj.jp.7211104
25. Matsumura L.K., Born D., Kunii I.S., Franco D.B., Maciel R.M. Outcome of thyroid function in newborns from mothers treated with amiodarone. Thyroid. 1992; 2(4): 279‒81. DOI: 10.1089/thy.1992.2.279
26. Agrawal R., Shintre H., Rani B. A rare case of supraventricular tachycardia during pregnancyand successful management in crisis situation with electrical cardioversion and radiofrequency ablation. J. Obstet. Gynaecol. India. 2016; 66(suppl. 2): S594‒7. DOI: 10.1007/s13224-015-0836-0
27. European Society of Gynecology (ESG); Association for European Paediatric Cardiology (AEPC); German Society for Gender Medicine (DGesGM); Regitz-Zagrosek V., Blomstrom Lundqvist C., Borghi C. et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2011; 32(24): 3147‒97. DOI: 10.1093/eurheartj/ehr218
28. Lydakis C., Lip G.Y., Beevers M., Beevers D.G. Atenolol and fetal growth in pregnancies complicated by hypertension. Am. J. Hypertens. 1999; 12(6): 541–7. DOI: 10.1016/s0895-7061(99)00031-x
29. Trappe H.J. Cardiac arrhythmias during pregnancy — what to do? Herz. 2003; 28(3): 216‒26. DOI: 10.1007/s00059-003-2448-1
30. Oudijk M.A., Ruskamp J.M., Ververs F.F., Ambachtsheer E.B., Stoutenbeek P., Visser G.H. et al. Treatment of fetal tachycardia with sotalol: transplacental pharmacokinetics and pharmacodynamics. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 42(4): 765‒70. DOI: 10.1016/s0735-1097(03)00779-4
31. Pagad S.V., Barmade A.B., Toal S.C., Vora A.M., Lokhandwala Y.Y. 'Rescue' radiofrequency ablation for atrial tachycardia presenting as cardiomyopathy in pregnancy. Indian Heart J. 2004; 56(3): 245‒7.
32. Palaria U., Rasheed M.A., Jain G., Sinha A.K. Anesthetic management of Wolff-Parkinson-White syndrome in a pregnant patient posted for emergency caesarean section. Anesth Essays Res. 2013; 7: 408‒10.
33. Nikolov A., Filcheva M., Atanasova M. Paroxysmal tachicardia during pregnancy, electro-cardioversion, delivery. Akush. Ginekol. (Sofiia). 2007; 46(5): 59‒63.
Предыдущая статья
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — наиболее распространенный вид травм и одна из главных причин инвалид...
Следующая статья
Цель исследования: сравнительный анализ течения и исходов беременности у пациенток ...