Ультразвуковая диагностика гиперпластических процессов эндометрия в пери- и постменопаузе

Чечнева Марина Александровна (автор для переписки) — д. м. н., руководитель отделения ультразвуковой диагностики ГБУЗ МО МОНИИАГ. 101000, Россия, г. Москва, ул. Покровка, д. 22а. https://orcid.org/0000-0001-7066-3166. E-mail: marina-chechneva@yandex.ru

Капитанова Ольга Владимировна — аспирант ГБУЗ МО МОНИИАГ. 101000, Россия, г. Москва, ул. Покровка, д. 22а. https://orcid.org/0000-0003-1630-8141. E-mail: gov21@yandex.ru

Сопова Юлия Игоревна — аспирант ГБУЗ МО МОНИИАГ. 101000, Россия, г. Москва, ул. Покровка, д. 22а. https://orcid.org/0000-0002-6935-6086. E-mail: rakova_yuliya@mail.ru

Цель исследования: анализ корреляции эхографических и морфологических данных при подозрении на патологию эндометрия в пери- и постменопаузе.

Дизайн: ретроспективное сравнительное клиническое исследование.

Материал и методы. Проведен анализ 406 историй болезни пациенток с подозрением на гиперпластические процессы эндометрия, по данным ультразвукового исследования, в пери- и постменопаузе в течение 2015–2018 гг. с морфологической верификацией диагноза.

Результаты. После гистероскопии и морфологического исследования соскоба из полости матки характер патологии подтвержден в 306 случаях, не подтвержден в 100 (24,6%) наблюдениях. Данные этих 100 женщин составили группу ретроспективного анализа. В подгруппе пациенток в перименопаузе (n = 56) 44,6% ошибочных заключений приходятся на атрофические изменения, 41% составляют функциональные изменения эндометрия. В постменопаузе вне зависимости от давности в 81,8% случаев несовпадений заключений выявлена атрофия эндометрия.

Заключение. Диагностика гиперпластических процессов эндометрия в пери- и постменопаузе представляет собой достаточно сложную проблему, сопровождается несовпадением ультразвукового и морфологического заключений. Наибольшую неоднозначность ультразвуковой картины имеют атрофические процессы эндометрия, что требует дальнейшего изучения. У пациенток в перименопаузе оценку толщины и структуры эндометрия следует проводить с учетом регулярности менструального цикла и функциональных изменений яичников.

Вклад авторов: Чечнева М. А. — разработка дизайна исследования, проверка критически важного содержания, редактирование рукописи; Капитанова О.В. — обработка, анализ и интерпретация, статистическая обработка данных, написание текста рукописи; Сопова Ю.И. — сбор клинического материала, обработка, анализ и интерпретация данных, написание текста рукописи.

Чечнева М.А., Капитанова О.В., Сопова Ю.И.

ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии», Россия, г. Москва

Гиперпластические процессы эндометрия — одна из форм патологических пролиферативных изменений эндометрия, с преимущественной пролиферацией железистого компонента по сравнению со стромальным [1]. По МКБ-10, к гиперпластическим процессам эндометрия относят железистую (гиперплазию без атипии) и аденоматозную (атипическую) гиперплазии эндометрия (ГЭ), а также полипы эндометрия (ПЭ) [2].

Гиперпластические процессы эндометрия занимают значительное место в структуре гинекологической заболеваемости и являются одной из наиболее частых причин маточных кровотечений у женщин в пери- и постменопаузе [3, 4]. Существует и еще одна веская причина пристального внимания к гиперпластическим процессам — возможность их озлокачествления.

Рак эндометрия занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости женщин и возникает преимущественно в менопаузе [5, 6]. Факторы риска рака эндометрия — возраст (старше 50 лет), ожирение, сахарный диабет, длительная эстрогеновая стимуляция, поздняя менопауза [7, 8]. В настоящее время отмечается неутешительная тенденция роста заболеваемости раком эндометрия. Согласно данным литературы, от 2% до 5% случаев ГЭ без атипии трансформируется в аденокарциному, а из атипических гиперплазий озлокачествляется до 50% [9–12].

Даже при наличии кровотечения в постменопаузе рак эндометрия по результатам гистологии подтверждается у 1–10% женщин. В большинстве случаев причиной кровотечения в постменопаузе являются изменения доброкачественного характера, такие как атрофия эндометрия, ГЭ без атипии и ПЭ [13, 14]. С другой стороны, в 20% случаев рак эндометрия протекает бессимптомно [15, 16]. Кроме того, у женщин в перименопаузе часто трудно определить аномальные маточные кровотечения, так как у них нередко бывают нерегулярные менструации из-за снижения функции яичников.

В настоящий момент в качестве начального метода скрининга рака и другой патологии эндометрия используют трансвагинальное УЗИ. При скрининговом УЗИ органов малого таза у бессимптомных женщин можно выявить различные признаки диффузных (гиперплазии) или очаговых (полипов) доброкачественных изменений эндометрия [17, 18]. Хотя сейчас толщина эндометрия ≥ 4–5 мм считается предельным значением для женщин в постменопаузе, а ≥ 7 мм — в перименопаузе, она требует дальнейшего исследования, потому что часто приводит к ложноположительным результатам [19].

В литературе появляются все больше сообщений о необходимости изменения ультразвуковых критериев толщины эндометрия для определения дальнейшей тактики ведения бессимптомных женщин, а также искоренения мнения, что толщина эндометрия является ведущим признаком ГЭ.

В 2010 г. Международная ассоциация по анализу опухолей эндометрия (International Endometrial Tumor Analysis, IETA) опубликовала заявление о том, как исследовать и измерять эндометрий и какую терминологию использовать для описания сонографических особенностей эндометрия и патологических включений в полости матки [20]. Балльная система IETA предполагает оценку индекса массы тела пациентки, толщины и характера васкуляризации эндометрия, структуру и четкость контура полости.

В январе 2021 г. в белом журнале ISUOG вышла статья Т. Van Den Bosch и соавт., которые провели многоцентровое проспективное исследование 2856 женщин с маточными кровотечениями. УЗ-заключения основывались на терминологии IETA и были подтверждены гистологическими заключениями [21]. В большинстве случаев причиной кровотечения в постменопаузе являлись изменения доброкачественного характера. Рак эндометрия выявлен в 6% случаев, атипическая гиперплазия — в 0,8% при толщине эндометрия 11–26 мм и 8–18 мм соответственно. Были расставлены акценты не только на толщине эндометрия, но и на признаках, которые прогнозируют злокачественность и доброкачественность.

Таким образом, ввиду отсутствия единого мнения о рациональной диагностике и наблюдении данного контингента женщин эта проблема требует дальнейшего изучения.

Цель исследования: анализ корреляции эхографических и морфологических данных при подозрении на патологию эндометрия в пери- и постменопаузе.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ 406 историй болезни пациенток с подозрением на гиперпластические процессы эндометрия в пери- и постменопаузе в течение 2015–2018 гг.

Критерии включения: наличие гиперпластического процесса эндометрия по данным УЗИ; выполнение гистероскопии и морфологического исследования на базе ГБУЗ МО МОНИИАГ.

Критерии исключения: рак эндометрия в анамнезе, атипическая гиперплазия в анамнезе; прием тамоксифена на момент исследования.

После гистероскопии и морфологического исследования соскоба из полости матки характер патологии подтвержден в 306 случаях, не подтвержден в 100 (24,6%) наблюдениях. Данные этих 100 женщин составили группу ретроспективного анализа.

Возраст обследуемых пациенток — от 45 до 75 лет. В возрасте от 45 до 49 лет наблюдались 28 женщин, 50–55 лет — 28, 56–60 лет — 14, старше 60 лет — 30.

УЗИ при планировании лечения было проведено в учреждениях Московской области и частично в ГБУЗ МО МОНИИАГ. Ключевым критерием для заключения о гиперпластическом процессе эндометрия служила толщина эндометрия. У всех участниц выполнены гистероскопия, выскабливание полости матки или биопсия эндометрия и морфологическое исследование соскоба или биоптата.

Результаты

При УЗИ у всех пациенток выявлены диффузные или очаговые изменения эндометрия. Диффузные изменения утолщенного эндометрия, обозначенные в заключении как ГЭ, обнаружены у 67 женщин, очаговые изменения (ПЭ) — у 33.

Нами не найдены закономерности в структуре ошибочных заключений в зависимости от возраста пациенток (табл. 1). Во всех возрастных группах изменения структуры эндометрия чаще ошибочно оценивались как диффузные.

 

Таблица 1. Характер неподтвержденной патологии эндометрия у пациенток разных возрастных групп, n (%)

В подгруппе перименопаузы в 36 (64,3%) заключениях изменения эндометрия при УЗИ обозначены как ГЭ, в 20 (35,7%) заключениях — как ПЭ. Данные морфологической верификации представлены в таблицах 2–4.Анализ несовпадений эхографического заключения и данных верификации проведен в зависимости от характера менструальной функции. Выделены подгруппы пациенток: перименопауза — аменорея продолжительностью менее 1 года (56 женщин); постменопауза — аменорея продолжительностью менее 5 лет (14 пациенток), 5 и более лет (30 женщин).

 

Таблица 2. Данные морфологических исследований у пациенток в перименопаузе (n = 56)

аким образом, в подгруппе пациенток в перименопаузе 44,6% ошибочных заключений приходятся на атрофические изменения эндометрия, 41% составляют функциональные изменения эндометрия.

Таблица 3. Данные морфологических исследований у пациенток в постменопаузе менее 5 лет (n = 14)

При продолжительности постменопаузы от 1 до 5 лет функциональные изменения эндометрия не обнаружены ни в одном случае, встречались только разные формы атрофии эндометрия.

Таблица 4. Данные морфологических исследований у пациенток в постменопаузе 5 и более лет (n = 30)

В целом структура неподтвержденных при морфологическом исследовании случаев гиперпластических процессов эндометрия представлена на рисунке.Анализ несовпадений данных УЗИ и морфологического исследования эндометрия в постменопаузе вне зависимости от давности показывает, что 81,8% приходятся на атрофию эндометрия.

 

Рис. Морфологическая картина эндометрия у пациенток с неподтвержденными гиперпластическими процессами

 

Заключение

В проведенной работе показано, что в 24,6% случаев наблюдается несовпадение эхографических и морфологических данных при оценке патологии эндометрия в пери- и постменопаузе, что ведет к выполнению необоснованных хирургических вмешательств. У пациенток старшего возраста, часто с отягощенным соматическим анамнезом, любые вмешательства могут повлечь за собой как хирургические и анестезиологические осложнения, так и декомпенсацию соматического статуса.

Анализ ошибочных заключений показывает, что наиболее сложной для интерпретации бывает эхографическая картина атрофии эндометрия, которая составляет большинство несовпадений заключений в анализируемой группе. Поэтому толщина М-эха не может служить единственным признаком гиперплазии эндометрия. В перименопаузе в структуре несовпадений заключений 41% случаев представлены функциональными изменениями эндометрия, причем не только пролиферативной, но и секреторной фазой. Следовательно, определение толщины и структуры эндометрия не должно осуществляться без оценки структуры и признаков функции яичников.

В сомнительных случаях, не сопровождающихся критической клинической картиной, возможно наблюдение без хирургического вмешательства. По нашему мнению, врачу ультразвуковой диагностики необходимы знания гинекологической эндокринологии для правильной интерпретации данных УЗИ.

Диагностика гиперпластических процессов эндометрия в пери- и постменопаузе представляет достаточно сложную проблему, наибольшую неоднозначность ультразвуковой картины имеют атрофические процессы эндометрия, что требует дальнейшего изучения.

У пациенток в перименопаузе оценку толщины и структуры эндометрия следует проводить с учетом регулярности менструального цикла и функциональных изменений яичников.

1. Коган Е.А. Морфологические и иммуногистохимические параллели при гиперплазиях эндометрия. Архив патологии. 2007; 6: 21–4.
2. International Classification of Diseases 10th Revision, Clinical Modification (ICD-10-CM). World Health Organization; 2010. URL: https://www.cdc.gov/nchs/icd/icd10cm.htm (дата обращения ⸻ 15.12.2020).
3. Макаров И.О., Овсянникова Т.В., Шешукова Н.А. и др. Онкологические аспекты гиперпластических процессов в эндометрии Российский вестник акушера-гинеколога. 2011; 11(1): 13–16.
4. Максимов С.Я., Гусейнов К.Д., Косников А.Г. Факторы риска возникновения злокачественных новообразований органов репродуктивной системы женщин. Вопросы онкологии. 2013; 53(4): 496–501.
5. Bray F., Dos Santos Silva I., Moller H. et al. Endometrial cancer incidence trends in Europe: underlying determinants and prospects for prevention. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2005; 14(5): 1132–42. DOI: 10.1158/1055-9965.EPI-04-0871
6. Haslam D.W., James W.P. Obesity. Lancet. 2005; 366(9492): 1197–209. DOI: 10.1016/S0140-6736(05)67483-1
7. Colombo N., Preti E., Landoni F. et al. Endometrial cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol. 2013; 24(6): 33–8. DOI: 10.1093/annonc/mdt353
8. Giannella L., Cerami L.B., Setti T. et al. Prediction of endometrial hyperplasia and cancer among premenopausal women with abnormal uterine bleeding. Biomed. Res. Int. 2019; 2019: 8598152. DOI: 10.1155/2019/8598152
9. Practice Bulletin No. 149: Endometrial cancer. Obstet. Gynecol. 2015; 125(4): 1006–26. DOI: 10.1097/01.AOG.0000462977.61229.de
10. Бохман Я.В. Лекции по онкогинекологии. М.: МИА; 2007. 304 с.
11. Бочкарева Н.В., Фомина С.В., Коломиец Л.А. Развитие рака эндометрия у больных разных возрастных групп с гиперпластическими процессами эндометрия. Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2009; 3: 333–8.
12. Бабурин Д.В., Унанян А.Л. Тактика ведения пациенток с атипической гиперплазией эндометрия. // Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2016; 4: 188–92.
13. Renaud M.-C., Le T.; SOGC-GOC-SCC Policy and Practice Guidelines Committee; Special Contributors. Epidemiology and investigations for suspected endometrial cancer. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2013; 35(4): 380–1. DOI: 10.1016/S1701-2163(15)30970-1
14. Timmermans A., Opmeer B.C., Khan K.S. et al. Endometrial thickness measurement for detecting endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Obstet. Gynecol. 2010; 116: 160–7. DOI: 10.1097/AOG.0b013e3181e3e7e8
15 Breijer M.C., Peeters J.A., Opmeer B.C. et al. Capacity of endometrial thickness measurement to diagnose endometrial carcinoma in asymptomatic postmenopausal women: a systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2012; 40(6): 621–9. DOI: 10.1002/uog.12306
16. Ozelci R., Dilbaz B., Akpınar F. et al. The significance of sonographically thickened endometrium in asymptomatic postmenopausal women. Obstet. Gynecol. Sci. 2019; 62(4): 273–9. DOI: 10.5468/ogs.2019.62.4.273
17. Буланов М.Н. Ультразвуковая гинекология: курс лекций в трех томах. М.: Видар-М; 2010. Т. 1. 232 с.
18. Li Z., Li L. Risk of malignancies among asymptomatic postmenopausal women with thickened endometrium: a cohort study. Medicine (Baltimore). 2019; 98(6): e14464. DOI: 10.1097/MD.0000000000014464
19. Jokubkiene L., Sladkevicius P., Valentin L. Transvaginal ultrasound examination of the endometrium in postmenopausal women without vaginal bleeding. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2016; 48(3): 390–6. DOI: 10.1002/uog.15841
20. Leone F., Timmerman D., Bourne T. et al. Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of the endometrium and intrauterine lesions: a consensus opinion from the International Endometrial Tumor Analysis (IETA) group. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2010; 35(1): 103–12. DOI: 10.1002/uog.7487
21. Van Den Bosch T., Verbakel J.Y., Valentin L. et al. Typical ultrasound features of various endometrial pathologies described using International Endometrial Tumor Analysis (IETA) terminology in women with abnormal uterine bleeding. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2021; 57(1): 164–72. DOI: 10.1002/uog.22109

Чечнева М.А., Капитанова О.В., Сопова Ю.И. Ультразвуковая диагностика гиперпластических процессов эндометрия в пери- и постменопаузе // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. 2021. № 1 (48). URL: https://whfordoctors.su/statyi/ultrazvukovaja-diagnostika-giperplasticheskih-processov-jendometrija-v-peri-i-postmenopauze/ (дата обращения: дд.мм.гггг)

Ultrasound Scanning of Hyperplastic Endometrial Conditions During Peri- and Postmenopause

A. Chechneva, O. V. Kapitonova. Yu. I. Sopova

Moscow Regional Scientific Centre of Obstetrics and Gynaecology, Moscow, Russia

Study Objective: To analyse the correlation between sonographic and morphological information when suspecting endometrial pathology during peri- and postmenopause.

Design: retrospective comparative clinical study.

Materials and Methods. In 2015-2018, we analysed 406 cases where hyperplastic endometrial conditions were suspected, using ultrasound data, during peri- and postmenopause. The diagnosis was verified morphologically.

Results. Following hysteroscopy and morphological investigation of uterine scraping, pathology was confirmed in 306 cases; 100 (24.6%) cases were not confirmed. These 100 patients were included into the retrospective analysis cohort. In the perimenopause group (n = 56), 44.6% of false conclusions are due to atrophic changes; whereas 41% are functional endometrial changes. In postmenopause, 81.8% of unconfirmed cases were due to endometrium atrophy, irrespective of the lime limitation.

Conclusion. Diagnosis of hyperplastic endometrial conditions during peri- and postmenopause is a challenge where ultrasound findings do not correlate with morphological results. The most ambiguous ultrasound findings are associated with endometrium atrophy, and further studies are essential. In perimenopause patients, the endometrium structure and thickness should be assessed with due regard to menstruation regularity and functional changes in ovaries.

Keywords: endometrium hyperplasia, endometrial polyp, endometrial atrophy, perimenopause, postmenopause, ultrasound scanning

Предыдущая статья


Возможности интерферонотерапии при вирусных инфекциях у беременных

Петрухин В.А., Новикова С.В., Бочарова И.И., Ефимкова Е.Б. ГБУЗ МО «Московский облас...

Читать

Наверх